Entscheidungsstichwort (Thema)
Ersatzanspruch der Krankenkasse gegen den Unfallversicherungsträger bei Hinzutreten einer unfallbedingten Erkrankung zu unfallunabhängiger Arbeitsunfähigkeit
Orientierungssatz
1. Der einheitliche Leistungsgrund und damit die Pflicht des Trägers der Unfallversicherung, Ersatz zu leisten, bleiben bestehen, wenn zu der Erkrankung, die Folge eines Arbeitsunfalles ist und derentwegen Krankengeld gezahlt wird, eine unfallunabhängige Erkrankung hinzutritt, die den Versicherten ebenfalls zum Bezug von Krankengeld berechtigen würde (vgl BSG 1962-06-29 2 RU 177/60 = BSGE 17, 157. Ebenso werden die Einheit des Leistungsgrundes und der Ersatzpflicht des Trägers der Unfallversicherung für das Krankengeld nicht begründet, wenn zu einer unfallunabhängigen Erkrankung, derentwegen Krankengeld gezahlt wird, eine unfallbedingte Erkrankung hinzutritt, die den Versicherten ebenfalls zum Bezug von Krankengeld berechtigen würde (vgl BSG 1977-05-26 2 RU 80/76 = BSGE 44, 22, 25).
2. Besteht kein Anspruch auf Übergangsgeld, weil der Verletzte bereits vor Eintritt des Arbeitsunfalles wegen unfallunabhängiger Erkrankungen arbeitsunfähig war, hat der Unfallversicherungsträger nicht ungeachtet der fehlenden Voraussetzungen für die Gewährung von Übergangsgeld dieses deshalb zu zahlen, weil er die Heilbehandlung übernommen hat. Die Übernahme der Heilbehandlung durch den Unfallversicherungsträger begründet mithin in diesen Fällen keinen Anspruch der Krankenkasse auf Ersatz des während dieser Maßnahmen gewährten Krankengeldes.
3. Stellt sich nachträglich heraus, daß die Voraussetzungen für die Zahlung von Übergangsgeld nicht vorliegen und der Anspruch des Verletzten auf Krankengeld deshalb nicht ruht, so ist der Unfallversicherungsträger nicht verpflichtet, in Höhe des Krankengeldes die aufgrund der Verwaltungsvereinbarung erbrachten Leistungen zu ersetzen und den Betrag danach wieder ersetzt zu verlangen. Vielmehr entfällt ein Ersatzanspruch nach RVO § 1510 Abs 2 iVm der Verwaltungsvereinbarung vom 1968-06-28, soweit der Unfallversicherungsträger selbst einen Ersatzanspruch gegen den Krankenversicherungsträger hat (vgl BSG 1979-07-12 2 RU 15/79 = USK 7996).
Normenkette
RVO § 1504 Abs 1 S 1 Fassung: 1977-06-27, § 1510 Abs 2 Fassung: 1963-04-30
Verfahrensgang
LSG Hamburg (Entscheidung vom 25.09.1979; Aktenzeichen I UBf 36/79) |
SG Hamburg (Entscheidung vom 03.05.1979; Aktenzeichen 25 U 106/77) |
Tatbestand
I.
Der Beigeladene ist bei der Klägerin krankenversichert. Er war seit dem 13. Mai 1975 arbeitsunfähig krank. Mit ärztlicher Einwilligung unternahm er eine dringende Geschäftsreise, auf der er am 7. Juli 1975 verunglückte. Die unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit hätte bis zum 11. April 1976 gedauert. Die Beklagte erkannte den Unfall des Beigeladenen als Arbeitsunfall an und gewährt ihm Verletztenrente.
Mit Schreiben vom 28. August 1975 erteilte die Beklagte, die ihre Ermittlungen noch nicht abgeschlossen hatte, der Klägerin einen vorläufigen Auftrag zur Zahlung von Übergangsgeld während medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen höchstens in Höhe des Krankengeldes und meldete gleichzeitig für den Fall, daß sie nicht leistungspflichtig sein sollte, ihren Ersatzanspruch nach § 1509a der Reichsversicherungsordnung (RVO) an. Nachdem die behandelnde Ärztin des Beigeladenen mitgeteilt hatte, daß die unfallunabhängige Arbeitsunfähigkeit über den 7. Juli 1975 hinaus weiterbestanden habe, widerrief die Beklagte mit Schreiben vom 17. November 1975 gegenüber der Klägerin den vorläufigen Zahlungsauftrag.
Den Ersatzanspruch der Klägerin wegen des vom 7. Juli 1975 bis 11. April 1976 an den Beigeladenen gezahlten Krankengeldes einschließlich der Verwaltungskosten in Höhe von 9.810,72 DM lehnte die Beklagte ab.
Das Sozialgericht (SG) hat durch Urteil vom 3. Mai 1979 die Klage abgewiesen, da die Beklagte zur Zahlung der während der Heilbehandlung zu gewährenden Geldleistungen nicht verpflichtet gewesen sei.
Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung der Klägerin durch Urteil vom 25. September 1979 zurückgewiesen und zur Begründung ua ausgeführt: Einigkeit bestehe zwischen den Beteiligten in rechtlicher Hinsicht insoweit, als eine zu einer bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit hinzutretende Arbeitsunfähigkeit nicht eine weitere Arbeitsunfähigkeit begründe, die etwa neben der bereits bestehenden selbständige rechtliche Folgen äußere (BSGE 17, 157; BSG Urteil vom 26. Mai 1977 - 2 RU 80/76 = BSGE 44, 22). Wende man diesen allgemeinen Grundsatz auf den vorliegenden Fall an, würde das zur Folge haben, daß die Klägerin für die Zeit der fortdauernden unfallfremden Arbeitsunfähigkeit trotz der ab 7. Juli 1975 hinzugetretenen unfallbedingten Arbeitsunfähigkeit allein leistungspflichtig bleibe und keinen Ersatzanspruch hätte. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet gewesen, Übergangsgeld deshalb zu zahlen, weil sie die Heilbehandlung des Beigeladenen übernommen habe. Der vor allem im Schrifttum vertretenen Auffassung, daß die Berufsgenossenschaft bei Einleitung berufsgenossenschaftlicher Heilbehandlung auch die Zahlung der während dieser Behandlung zu gewährenden Geldleistungen zu übernehmen habe, schließe sich das LSG nicht an. Die Beklagte habe auch unverzüglich ihren Zahlungsauftrag widerrufen, als sie festgestellt habe, daß ein Anspruch auf Übergangsgeld nicht bestehe.
Das LSG hat die Revision zugelassen.
Die Klägerin hat dieses Rechtsmittel eingelegt.
Sie trägt vor: Übereinstimmung mit der Revisionsbeklagten bestehe im Rahmen der Niederschrift über die Besprechung der Spitzenverbände der Krankenkassen mit den Spitzenverbänden der Unfallversicherungsträger am 18. April 1978, daß bei einem Hinzutritt einer Arbeitsunfähigkeit aufgrund von Arbeitsunfallfolgen zu einer bereits bestehenden Arbeitsunfähigkeit wegen einer unfallunabhängigen Krankheit allein die Krankenkasse weiterhin leistungspflichtig sei, wenn im Hinblick auf die Unfallfolgen berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung nicht eingeleitet worden sei. In diesen Fällen bleibe es für die Dauer des Fortbestehens der Arbeitsunfähigkeit wegen der unfallunabhängigen Krankheit beim alleinigen Anspruch auf Krankengeld und Krankenhauspflege. Ein Übergangsgeldspitzbetrag sei für diese Zeit nicht zu zahlen. Diese Regelung gelte aber nicht, wenn der Träger der Unfallversicherung wegen der hinzugetretenen Arbeitsunfallfolgen berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung nach § 565 Abs 2 RVO einleite. Dies zwinge ihn gemäß § 565 Abs 2 RVO zur Übernahme der Kosten der Heilbehandlung und daneben auch zur Übernahme der während der Heilbehandlung zu gewährenden Geldleistungen. Nach § 183 Abs 6 RVO ruhe der Anspruch auf Krankengeld für den Zeitraum, für den der Versicherte Übergangsgeld beziehe. Obgleich dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 9. Dezember 1976 (2 RU 39/76 = BSGE 43, 68) ein anderer Sachverhalt zugrunde liege, sei das BSG in dieser Entscheidung doch der Ansicht, daß der Unfallversicherungsträger gemäß § 565 Abs 2 Satz 1 RVO nicht nur Heilbehandlung zu gewähren hätte, sondern auch die während dieser Zeit zu gewährenden Geldleistungen zu erbringen habe. Unberücksichtigt gelassen hätten auch die Berufungsrichter den Hinweis der Revisionsklägerin in der mündlichen Verhandlung auf das Urteil des BSG vom 25. Oktober 1978 (9 RV 60/77 = SozR 3100 § 20 Nr 1). In diesem Urteil sei über die Zahlung von Übergangsgeld nach den §§ 16 ff. des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) während einer Badekur bei gleichzeitiger schädigungsunabhängiger Arbeitsunfähigkeit des Versicherten entschieden. Zwar habe in jenem Fall dem Versicherten während der Zeit, in der dieser an der Badekur teilnahm, aus einem anderen Sachverhalt heraus ein Anspruch auf Krankengeld zugestanden. Dieser Anspruch des Versicherten stehe jedoch dem Ersatzanspruch der Klägerin in jenem Rechtsstreit gegen die Beklagte nicht entgegen, denn der Anspruch auf Krankengeld ruhe, solange der Versicherte Übergangsgeld beziehe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die ihr aus Anlaß des Unfalles vom 7. Juli 1975 entstandenen Aufwendungen gemäß § 1510 RVO zu ersetzen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil im Ergebnis für zutreffend.
Der Beigeladene ist im Revisionsverfahren nicht vertreten.
Entscheidungsgründe
II.
Der Senat konnte mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden (§ 124 Abs 2 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-).
Die zulässige Revision ist nicht begründet.
Als Anspruchsgrundlage für einen Ersatzanspruch der Klägerin kommt zunächst allgemein und für die Zeit nach Widerruf des vorläufigen Auftrages zur Zahlung von Übergangsgeld sogar allein § 1504 RVO in Betracht. Ist eine Krankheit die Folge eines Arbeitsunfalles, den der Träger der Unfallversicherung zu entschädigen hat, so hat dieser, wenn der Verletzte bei einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, dem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung die Kosten mit Ausnahme des Sterbegeldes zu erstatten, die nach Ablauf des 18. Tages nach dem Arbeitsunfall entstehen (§ 1504 Abs 1 Satz 1 RVO).
Die Beklagte hat den Unfall des Beigeladenen vom 7. Juli 1975 als Arbeitsunfall anerkannt. Neben dem Vorliegen eines Arbeitsunfalles ist jedoch allgemein Voraussetzung für den Ersatzanspruch nach § 1504 Abs 1 RVO, daß der Träger der Krankenversicherung für den Versicherten wegen der Folgen des Arbeitsunfalles Leistungen erbracht hat und der Träger der Unfallversicherung wegen der Vorleistungspflicht der Krankenkasse nicht hat leisten müssen (sogenannte Einheit des Leistungsgrundes; s. ua BSGE 44, 22, 24; BSG SozR Nr 7 zu § 1504 RVO; Brackmann, Handbuch der Sozialversicherung, 1. - 9. Aufl, S. 964 u. 966 b). Nach den von der Revision nicht angegriffenen tatsächlichen Feststellungen des LSG war der Beigeladene im Zeitpunkt des Arbeitsunfalles wegen unfallunabhängiger Krankheiten arbeitsunfähig, und diese Arbeitsunfähigkeit bestand auch während der gesamten Zeit fort, in der ohne diese Arbeitsunfähigkeit der Beigeladene wegen der Unfallfolgen arbeitsunfähig gewesen wäre. Das dem Beigeladenen in dieser Zeit vom 7. Juli 1975 bis 11. April 1976 gezahlte Krankengeld hat die Klägerin demnach nicht aufgrund ihrer Vorleistungspflicht gezahlt, sondern weil nur sie als Krankenkasse und nicht auch die Beklagte zur Leistung aus Anlaß der unfallunabhängigen Erkrankungen verpflichtet war. Der Senat hat, wie die Revisionsklägerin nicht verkennt, entschieden, daß der einheitliche Leistungsgrund und damit die Pflicht des Trägers der Unfallversicherung, Ersatz zu leisten, bestehen bleiben, wenn zu der Erkrankung, die Folge eines Arbeitsunfalles ist und derentwegen Krankengeld gezahlt wird, eine unfallunabhängige Erkrankung hinzutritt, die den Versicherten ebenfalls zum Bezug von Krankengeld berechtigen würde (s. BSGE 17, 157, 158; Brackmann aaO S. 966 b). Hierdurch wird nicht eine weitere Arbeitsunfähigkeit begründet, die etwa neben der bereits bestehenden, vom Unfall herrührenden Arbeitsunfähigkeit selbständige rechtliche Folgen äußern könnte (BSG aaO). Ebenso werden, wie die Revisionsklägerin gleichfalls nicht übersieht, die Einheit des Leistungsgrundes und die Ersatzpflicht des Trägers der Unfallversicherung für das Krankengeld nicht begründet, wenn zu einer unfallunabhängigen Erkrankung, derentwegen Krankengeld gezahlt wird, eine unfallbedingte Erkrankung hinzutritt, die den Versicherten ebenfalls zum Bezug von Krankengeld berechtigen würde (BSGE 44, 22, 25). Auch hierdurch wird nicht eine weitere Arbeitsunfähigkeit begründet, die etwa neben der bereits bestehenden, nicht vom Arbeitsunfall herrührenden selbständige rechtliche Folgen äußern könnte. Nach der Rechtsprechung des BSG waren beim Beigeladenen somit die Voraussetzungen des § 560 RVO für die Gewährung von Übergangsgeld für die Zeit vom Unfall bis zum 11. April 1976 nicht erfüllt, da der Beigeladene nicht infolge des Arbeitsunfalles, sondern bereits wegen der vorher eingetretenen und danach weiterhin bestehenden unfallunabhängigen Erkrankungen arbeitsunfähig war. Entgegen der Auffassung der Klägerin hat auch die Übernahme der Heilbehandlung durch die Beklagte nicht einen Anspruch auf Ersatz des während dieser Maßnahmen gewährten Krankengeldes begründet. Dabei ist im vorliegenden Fall nicht, wie das LSG irrtümlich meint, entscheidend, ob der Unfallversicherungsträger, wenn er den Versicherten in berufsgenossenschaftliche Heilbehandlung nimmt, auch die während dieser Zeit zu gewährenden Geldleistungen zu erbringen hat (s. BSGE 43, 68, 69; Brackmann aaO S. 561 c und Lauterbach, Gesetzliche Unfallversicherung, 3. Aufl, § 565 Anm 5 Buchst c - jeweils mit weiteren Nachweisen). Auch bei einer berufsgenossenschaftlichen Heilbehandlung hat der Unfallversicherungsträger jedoch nur die "zu gewährenden" Geldleistungen (s. § 565 Abs 2 Satz 1 RVO; BSG aaO) zu erbringen. Übergangsgeld erhält der Verletzte, solange er infolge des Arbeitsunfalles arbeitsunfähig ist (s. § 560 Abs 1 Satz 1 RVO). Besteht kein Anspruch auf Übergangsgeld, weil der Verletzte bereits vor Eintritt des Arbeitsunfalles wegen unfallunabhängiger Erkrankungen arbeitsunfähig war, hat der Unfallversicherungsträger nicht ungeachtet der fehlenden Voraussetzungen für die Gewährung von Übergangsgeld dieses deshalb zu zahlen, weil er die Heilbehandlung übernommen hat. Auch bei Übernahme der Heilbehandlung ist Übergangsgeld nur zu gewähren, wenn die Voraussetzungen hierfür erfüllt sind. Das ist jedoch, wie bereits dargelegt, für den Beigeladenen in der Zeit vom Unfalltag bis zum 11. April 1976 nicht der Fall gewesen. Das Urteil des 9. Senats des BSG vom 25. Oktober 1978 (SozR 3100 § 20 Nr 1) steht dem nicht entgegen. Diese Entscheidung betraf einen Fall, in dem der Geschädigte während einer Badekur, die wegen Schädigungsfolgen durchgeführt wurde, Anspruch auf Übergangsgeld nach § 16 Abs 1 und 2 BVG idF des Rehabilitations-Angleichungsgesetzes vom 7. August 1974 (BGBl I 1881) hatte, weil er wegen der Teilnahme an der Badekur verhindert war, eine ganztägige Erwerbstätigkeit auszuüben. Eine insoweit § 16 BVG entsprechende Regelung enthält § 560 RVO jedoch nicht.
Die Klägerin hat auch nicht gemäß § 1510 RVO für die Zeit bis zum Widerruf des vorläufigen Zahlungsauftrages am 17. November 1975 einen Anspruch auf Ersatz des von ihr dem Beigeladenen gezahlten Krankengeldes. Bis zu diesem Zeitpunkt hatte die Klägerin das Übergangsgeld im Auftrag der Beklagten gemäß der Verwaltungsvereinbarung vom 28. Juni 1963 idF der danach vereinbarten Änderungen gezahlt und gemäß § 1510 Abs 2 RVO iVm dieser Vereinbarung an sich einen Anspruch auf Ersatz der aufgrund dieser Verwaltungsvereinbarung erbrachten Leistungen. Bereits aus Nr I 3 Satz 2 der Verwaltungsvereinbarung vom 28. Juni 1963 folgt jedoch, daß der Unfallversicherungsträger nur den Übergangsgeldspitzbetrag zu erstatten hat, wenn sich nachträglich herausstellt, daß ein Arbeitsunfall nicht vorliegt. Gleiches hat zu gelten, wenn sich nachträglich ergibt, daß eine Gesundheitsstörung nicht Folge des Arbeitsunfalles ist (BSG Urteil vom 12. Juni 1979 - 2 RU 15/79). Ebenfalls Gleiches hat zu gelten, wenn sich nachträglich herausstellt, daß die Voraussetzungen für die Zahlung von Übergangsgeld nicht vorliegen und der Anspruch des Verletzten auf Krankengeld deshalb nicht ruht. Der Unfallversicherungsträger ist jedoch nicht verpflichtet, in Höhe des Krankengeldes die aufgrund der Verwaltungsvereinbarung erbrachten Leistungen zu ersetzen und den Betrag danach wieder ersetzt zu verlangen. Vielmehr entfällt ein Ersatzanspruch nach § 1510 Abs 2 RVO iVm der Verwaltungsvereinbarung vom 28. Juni 1963, soweit der Unfallversicherungsträger selbst einen Ersatzanspruch gegen den Krankenversicherungsträger hat. Es würde dem auch im öffentlichen Recht geltenden Grundsatz von Treu und Glauben widersprechen, wenn der Unfallversicherungsträger etwas zunächst leisten müßte, was er sogleich wieder zurückfordern könnte (vgl ua BGHZ 47, 266, 269/270; Weber in: Staudinger, Kommentar zum BGB, 11. Aufl, 1961, § 242 Anm D 520; Palandt/Heinrichs, 39. Aufl, 1980, § 242 Anm 4 C c; BSG Urteil vom 12. Juli 1979 aaO). Dies wäre hier jedoch der Fall; denn die Beklagte könnte ein von ihr dem Verletzten bis zum 17. November 1975 zu zahlendes Übergangsgeld bis zur Höhe des Krankengeldes von der Klägerin ersetzt verlangen, da sich nachträglich herausgestellt hat, daß der Beigeladene während dieser Zeit nicht infolge des Arbeitsunfalles arbeitsunfähig war. Die Beklagte könnte allerdings das der Klägerin ersetzte Krankengeld nicht unmittelbar aufgrund des § 1509a RVO zurückverlangen, da diese Vorschrift nach ihrem Wortlaut nur die Fälle betrifft, in denen sich nachträglich herausstellt, daß die Krankheit nicht Folge eines Arbeitsunfalles ist. Der Oberschenkelbruch des Beigeladenen war jedoch Folge des Arbeitsunfalles vom 7. Juli 1975. Es kann dahinstehen, ob § 1509a RVO jedenfalls entsprechend anwendbar ist, wenn sich nachträglich herausstellt, daß die Krankenkasse zwar nicht deshalb leistungspflichtig war, weil kein Arbeitsunfall vorgelegen hat, wohl aber weil die Voraussetzungen für die Gewährung des Übergangsgeldes aus der Unfallversicherung nicht erfüllt gewesen sind und der Anspruch des Verletzten auf Krankengeld somit nicht geruht hat. Selbst wenn hierfür auch eine entsprechende Anwendung des § 1509a RVO zu verneinen wäre, hätte die Beklagte gegen die Klägerin einen öffentlich-rechtlichen Ersatzanspruch - hier im Sinne des sogenannten Abwälzungsanspruchs -, mit dem der Ausgleich für eine rechtsgrundlose Vermögensverschiebung zwischen zwei Trägern öffentlicher Verwaltung herbeigeführt werden soll (vgl BSGE 39, 137, 138). Die Voraussetzungen des Abwälzungsanspruchs sind verwirklicht. Die Klägerin hätte auf Kosten der Beklagten einen Vermögensvorteil erlangt, indem sie die Zahlung des Krankengeldes ersparte, obgleich sie auch für die Zeit bis zum 17. November 1975 Krankengeld hätte zahlen müssen, da dem Verletzten, wie bereits ausgeführt, auch während dieser Zeit ein Anspruch auf Übergangsgeld nicht zustand.
Der von der Klägerin geltend gemachte Ersatzanspruch ist somit weder nach § 1504 RVO noch nach § 1510 RVO iVm der Verwaltungsvereinbarung vom 28. Juni 1963 begründet. Die Revision war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen