Entscheidungsstichwort (Thema)
Nichtärztlicher Psychotherapeut und Teilnahme an kassenärztlicher Versorgung
Orientierungssatz
1. Zur Teilnahme von nichtärztlichen Psychotherapeuten an der kassenärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren.
2. Es begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung von einer für diese berufliche Tätigkeit erforderlichen Ausbildung abhängig gemacht wird und eine Ausnahme- bzw Übergangsregelung sich auf solche Fälle beschränkt, für die in Anbetracht des Lebensalters und der bisherigen beruflichen Tätigkeit der Betroffenen eine Sonderregelung geboten und vertretbar erscheint.
Normenkette
RVO § 368 Abs 1 S 3 Fassung: 1977-06-27, § 368g Abs 1 Fassung: 1977-06-27, § 368g Abs 2 Fassung: 1977-06-27, § 368g Abs 3 Fassung: 1977-06-27; GG Art 12 Abs 1
Verfahrensgang
SG Hannover (Entscheidung vom 20.01.1982; Aktenzeichen S 21 Ka 173/80) |
Tatbestand
Der Kläger begehrt von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) die Ermächtigung, als nichtärztlicher Psychotherapeut an der kassenärztlichen Versorgung im sogenannten Delegationsverfahren teilzunehmen.
Der 1924 geborene Kläger hat ein tierärztliches Studium abgeschlossen und zum Doktor der Veterinärmedizin promoviert. Im Juli 1975 wurde ihm die Erlaubnis erteilt, die Heilkunde ohne Bestallung als Arzt unter der Berufsbezeichnung Heilpraktiker auszuüben. Seit August 1975 ist er als Heilpraktiker individualpsychologisch tätig. Nach einer Bescheinigung der Deutschen Heilpraktikerschaft e.V. - Landesverband N.- erbrachte er im April 1976 den "Befähigungsnachweis auf dem Fachgebiet der Psychotherapie" und darf "nach Art 9 der Berufsordnung" die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie" führen. Außerdem hat ihm die Deutsche Heilpraktikerschaft e. V. die Genehmigung der Einrichtung eines Psychotherapie-Seminars für Heilpraktiker erteilt.
Im März 1976 beantragte der Kläger die Zulassung zu den gesetzlichen Krankenkassen. Er wies dabei darauf hin, daß das Delegationsverfahren für ihn nicht in Betracht komme, da er zur selbständigen Indikationsstellung berechtigt sei. Die Beklagte lehnte den Antrag ab, die hiergegen erhobene Klage hatte keinen Erfolg. Zur Begründung seiner die Revision des Klägers zurückweisenden Entscheidung führte der Senat aus: Das geltende Recht beschränke den Kreis der Personen, die im Rahmen der kassenärztlichen Versorgung zur selbständigen Ausführung von diagnostischen und therapeutischen Leistungen zugelassen oder ermächtigt werden können, grundsätzlich auf Ärzte (§ 122 der Reichsversicherungsordnung -RVO-). Nichtärztliche Psychotherapeuten könnten nach der Psychotherapie-Vereinbarung vom 10. Januar 1972 -Psychoth.- Vereinb 1972- (DÄ 1972, 591) und der diese ersetzende Psychotherapie-Vereinbarung vom 11. Juni 1976 -Psychoth.- Vereinb 1976- (DÄ 1976, 1768) unter gewissen Voraussetzungen lediglich von einem selbst leistungsberechtigten und überwiegend psychotherapeutisch tätigen Arzt zur Behandlung hinzugezogen werden (sogenanntes Delegationsverfahren). Eine Ermächtigung zur selbständigen Ausführung psychotherapeutischer Leistungen, wie sie der Kläger zuletzt erstrebt habe, sei nicht zulässig. Im übrigen könnte der Kläger auch im Wege des Delegationsverfahrens nicht zur psychotherapeutischen Behandlung von Versicherten hinzugezogen werden, denn er habe weder ein psychologisches Studium absolviert, noch könne er offenbar eine Ausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Institut nachweisen (Urteil des Senats vom 1. März 1979 - 6 RKa 13/77 - BSGE 48, 47 = SozR 2200 § 68 RVO Nr 4).
Nach Abschluß dieses Verfahrens erinnerte der Kläger die Beklagte an sein Schreiben vom 15. Dezember 1978, mit dem er geltend gemacht habe, daß er die Voraussetzungen des § 3a der Psychoth.- Vereinb 1972 idF vom 8. August 1972 (DÄ 1973, 647) erfülle. Er begehrte nun, an der kassenärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren beteiligt zu werden. Die Beklagte lehnte auch diesen Antrag ab. Der Widerspruch des Klägers blieb ohne Erfolg.
Im anschließenden Klageverfahren stellte der Kläger den Antrag, die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 27. Juni 1980 und des Widerspruchsbescheides vom 31. Oktober 1980 zu verpflichten, ihm die Ermächtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung durch nichtärztliche Psychotherapeuten im Delegationsverfahren zu erteilen. Er räumte ein, daß er die Voraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1976 nicht erfülle. Gleichwohl sei er berechtigt, im Delegationsverfahren tätig zu werden, da er die Voraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1972 erfülle. Diese Vereinbarung finde auf ihn Anwendung, da er schon im März 1976 - vor Inkrafttreten der Pychoth.- Vereinb 1976 - Antrag auf Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung gestellt habe. Die Beklagte habe mit dem ersten Bescheid nur die Ermächtigung zur selbständigen Ausübung der Psychotherapie abgelehnt. Zudem sei die Psychoth.- Vereinb 1976 verfassungswidrig, weil sie die Zulassung von nichtärztlichen Psychotherapeuten ohne Grund eingeschränkt, die Zulassungsvoraussetzungen verschärft habe.
Das Sozialgericht (SG) wies die Klage mit der Begründung ab, der Kläger erfülle weder die Voraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1976 noch die der in § 18 Abs 2 und 3 dieser Vereinbarung getroffenen Übergangsregelungen. Die Bestimmungen der Psychoth.- Vereinb 1976, die den Kläger als Heilpraktiker von der Durchführung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie ausschlössen, seien nicht verfassungswidrig, soweit sie an ihn als Nichtarzt strengere Anforderungen stellten als die Psychoth.- Vereinb 1972. Die damit zwar für die Betroffenen verbundene Einschränkung ihrer beruflichen Betätigungsfreiheit (Art 12 des Grundgesetzes -GG-) sei durch übergeordnete Gesichtspunkte des Schutzes wichtiger Gemeinschaftsgüter, insbesondere der Volksgesundheit, gerechtfertigt. Eine Überprüfung der Psychoth.- Vereinb 1976 durch das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) brauche aber schon deshalb nicht herbeigeführt werden, weil der Kläger auch nicht die Voraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1972 erfülle.
Gegen diese Entscheidung wendet sich der Kläger mit der vom SG zugelassenen Sprungrevision. Er rügt, daß die in seinem Fall angewandte Psychoth.- Vereinb 1976 nicht mit dem GG vereinbar sei. Dazu trägt er vor: Es sei zwar richtig, daß er im Jahre 1976 die Zulassungsvoraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1972 noch nicht erfüllt habe. Hierauf komme es aber nicht entscheidend an, da die im Jahre 1976 vorgenommene Verschärfung der Zulassungsvoraussetzungen es ihm unmöglich gemacht habe, die Zulassung zu erreichen. Die Voraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1972 erfülle er mindestens seit Ende 1981. Dies hätte das angefochtene Urteil berücksichtigen und sich mit der Frage befassen müssen, ob die im Jahre 1976 vorgenommene Verschärfung mit verfassungsrechtlichen Grundsätzen im Einklang stehe. Diese Verschärfung, die zur Einschränkung der Berufsausübung geführt habe, könnte nur dann als zulässig angesehen werden, wenn es hierfür im Interesse der Allgemeinheit überwiegende Gründe gäbe. Solche Gründe seien aber nicht ersichtlich und bisher weder von der Beklagten noch von einer anderen Stelle dargelegt worden. Zwischen den Beteiligten sei unstreitig, daß er auch eine analytische Selbsterfahrung habe, wie sie in der Therapievereinbarung 1972 verlangt worden sei.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 20. Januar 1982 abzuändern und nach seinen erstinstanzlichen Anträgen zu erkennen, hilfsweise, den Rechtsstreit zur anderweitigen Verhandlung zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie weist darauf hin, daß das Bundessozialgericht (BSG) die Regelung der Psychotherapie in der kassenärztlichen Versorgung einschließlich der Praktizierung des Delegationsverfahrens für rechtens erachtet habe (Urteil vom 25. September 1979 - 3 RK 7/79 -).
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist unbegründet.
Das SG ist zu Recht von der Zulässigkeit der Klage ausgegangen. Insbesondere ist für den vorliegenden Rechtsstreit der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit gegeben (§ 51 Abs 1 und 2 des Sozialgerichtsgesetzes -SGG-; vgl BSGE 38, 73 und Urteil des BSG vom 2. Februar 1983 - 3 RK 37/81 -).
Einer Überprüfung in der Sache steht auch nicht die Rechtskraft des Urteils des Senats vom 1. März 1979 (aaO) entgegen. Der Streitgegenstand, über den der Senat damals zu entscheiden hatte, ist nicht identisch mit dem des vorliegenden Rechtsstreits. Während die Beteiligten in dem mit Urteil vom 1. März 1979 abgeschlossenen Verfahren um die Ermächtigung des Klägers zur selbständigen Ausführung psychotherapeutischer Leistungen stritten, begehrt der Kläger nun die Ermächtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren. Dazu hatten sich zwar die Beklagte und auch der Senat schon im ersten Verfahren geäußert. Eine ausdrückliche Entscheidung darüber wurde aber erst jetzt getroffen.
Die Klage gegen diese Entscheidung hat das SG ohne Rechtsverletzung abgewiesen.
Für die vom Kläger nun begehrte Ermächtigung kommen als Rechtsgrundlagen nur die zwischen den Parteien des Bundesmantelvertrages (BMV-Ärzte) als Anlage zu diesem Vertrag geschlossenen Vereinbarungen über die Ausübung von tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie in der kassenärztlichen Versorgung in Betracht. Sowohl die Psychoth.- Vereinb 1972 - gültig vom 1. April 1972 bis 30. Juni 1976 - als auch die Psychoth.- Vereinb 1976 - gültig ab 1. Juli 1976 - enthalten Bestimmungen darüber, unter welchen Voraussetzungen, auf welche Weise und in welchem Umfange nichtärztliche Psychotherapeuten zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung berechtigt sind. Diese vertraglichen Bestimmungen, die sich auf § 368 Abs 1, § 368g Abs 1 bis 3 und § 368n Abs 1 RVO stützen können, ermöglichen und begrenzen die Mitwirkung nichtärztlicher Psychotherapeuten an der kassenärztlichen Versorgung. Weitergehende Mitwirkungsbefugnisse lassen sich, wie der Senat am 1. März 1979 entschieden hat, aus dem geltenden Recht nicht herleiten. Den dagegen zum Teil erhobenen verfassungsrechtlichen Bedenken wird keine durchgreifende Bedeutung beigemessen (vgl BSGE 53, 144, 147 = SozR 2200 § 182 RVO Nr 80; BSG vom 2. Februar 1983 - 3 RK 37/81 -).
Die Entscheidung der Beklagten ist nicht schon deshalb zu bestätigen, weil die Beteiligungsform der Ermächtigung, die nur für Ärzte ausdrücklich geregelt ist (§ 368c Abs 2 Nr 12 RVO iVm § 31 der Zulassungsordnung für Kassenärzte und §§ 14 ff BMV-Ärzte), nicht auch für nichtärztliche Psychotherapeuten vorgesehen ist. Der Antrag des Klägers ist nämlich in einem weiteren Sinne dahingehend zu verstehen, daß mit ihm die nach den maßgeblichen vertraglichen Bestimmungen in Frage kommende Berechtigung zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren geltend gemacht wird. Ein nichtärztlicher Psychotherapeut, der die geforderten Voraussetzungen erfüllt, kann von einem dazu berechtigten Arzt zu einer psychotherapeutischen Behandlung hinzugezogen werden (§ 2 Abs 1 Psychoth.-Vereinb 1976 und § 3 Abs 1 Psychoth.- Vereinb 1972). Die Berechtigung des hinzugezogenen nichtärztlichen Psychotherapeuten, im Delegationsverfahren an der Behandlung teilzunehmen, hat der heranziehende Arzt der KÄV gegenüber nachzuweisen, und die KÄV erfaßt die berechtigten nichtärztlichen Psychotherapeuten in einer Liste (§ 2 Abs 3 Psychoth.- Vereinb 1976). Letztlich hat also die KÄV über die Berechtigung zu entscheiden.
Die Beklagte hat den Antrag des Klägers jedoch zu Recht mit der Begründung abgelehnt, daß die Voraussetzungen für die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung im Delegationsverfahren nicht erfüllt sind. Nach der Psychoth.- Vereinb 1976 darf grundsätzlich nur ein solcher nichtärztlicher Psychotherapeut zur Behandlung hinzugezogen werden, der die akademische Ausbildung als DiplomPsychologe und daneben eine Ausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Institut abgeschlossen hat (§ 2 Abs 2). Die Psychoth.- Vereinb 1972 enthielt eine nahezu gleichlautende Bestimmung; lediglich hinsichtlich der geforderten akademischen Ausbildung beschränkte sie sich darauf, daß es sich bei dieser nur in der Regel um die eines Diplom-Psychologen handeln mußte (§ 3 Abs 2). Der Kläger behauptet nicht, daß er diese Voraussetzungen erfüllt. Vielmehr beruft er sich auf die Ausnahmeregelung des § 3a der Psychoth.- Vereinb 1972 idF vom 8. August 1972 (aaO). Auf Regelungen der Psychoth.- Vereinb 1972 könnte er seinen Antrag aber nur stützen, wenn er aufgrund dieser im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Psychoth.- Vereinb 1976 zur Durchführung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie berechtigt gewesen wäre (§ 18 Abs 2 Satz 2 Psychoth.- Vereinb 1976). Nach § 3a Psychoth.- Vereinb 1972 durfte jedoch ein nichtärztlicher Psychotherapeut, der die sonst erforderliche abgeschlossene Ausbildung an einem anerkannten Institut nicht nachweisen konnte, nur dann zur Behandlung hinzugezogen werden, wenn er am 1. April 1972 - Zeitpunkt des Inkrafttretens der Psychoth.- Vereinb 1972 - das 45. Lebensjahr vollendet hatte und durch eine analytische Selbsterfahrung sowie eine mindestens 5-jährige, teilweise unter Kontrolle ausgeübte praktische Tätigkeit in tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie vor diesem Zeitpunkt nachweisen konnte, daß er über hinreichende Kenntnisse und Erfahrungen auf diesem Gebiet verfügte. Daß der Kläger im Zeitpunkt des Inkrafttretens der Psychoth.- Vereinb 1976 aufgrund des § 3a Psychoth.- Vereinb 1972 zur Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung berechtigt gewesen wäre, wird jedoch von ihm selbst nicht behauptet.
Der Kläger macht aber geltend, diese Voraussetzungen der Psychoth.- Vereinb 1972 mindestens seit Ende 1981 zu erfüllen. Er beanstandet, die im Jahre 1976 vorgenommene Verschärfung stehe mit verfassungsrechtlichen Grundsätzen nicht in Einklang. Er übersieht dabei, daß es sich bei der hier in Frage stehenden Bestimmung des § 3a Psychoth.- Vereinb 1972 um eine Ausnahme-(Übergangs-)regelung für solche nichtärztlichen Psychotherapeuten gehandelt hat, denen aufgrund ihres Alters und ihrer bereits langjährigen beruflichen Tätigkeit nicht mehr zumutbar war, die sonst für erforderlich gehaltene Ausbildung nachzuholen. Es begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, wenn die Teilnahme an der kassenärztlichen Versorgung von einer für diese berufliche Tätigkeit erforderlichen Ausbildung abhängig gemacht wird und eine Ausnahme- bzw Übergangsregelung sich auf solche Fälle beschränkt, für die in Anbetracht des Lebensalters und der bisherigen beruflichen Tätigkeit der Betroffenen eine Sonderregelung geboten und vertretbar erscheint.
Da der Kläger keine abgeschlossene Ausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Institut nachweisen kann, findet auf ihn auch nicht die Übergangsbestimmung des § 18 Abs 3 Psychoth.- Vereinb 1976 Anwendung. Nach dieser Bestimmung können nichtärztliche Psychotherapeuten, die nicht Diplom-Psychologen sind, aber eine abgeschlossene akademische Ausbildung an einer deutschen Universität oder anderen vergleichbaren wissenschaftlichen Hochschulen absolviert haben, zur Ausübung tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie hinzugezogen werden, sofern sie eine abgeschlossene Ausbildung an einem anerkannten psychotherapeutischen Institut nachweisen können und diese Ausbildung vor dem 1. April 1976 begonnen haben.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen