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zwischen der KZBV und dem GKV-Spitzenverband
In der Fassung vom 25.04.2018, Datum des Inkrafttretens: 01.07.2018
Zuletzt geändert am 19.02.2024, mit Wirkung ab dem 20.02.2024
§ 1 Antrags- und Genehmigungsverfahren
(1) 1Vor Beginn einer kieferorthopädischen Behandlung oder bei einer Therapieänderung erstellt der Vertragszahnarzt persönlich und eigenverantwortlich einen Behandlungsplan mit den nach § 9 der Anlage 15 BMV-Z erforderlichen Angaben und übermittelt ihn an die Krankenkasse. 2Satz 1 gilt nicht für Leistungen nach den Nrn. 121 bis 125 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (BEMA), Teil 3. 3Über das 16. Behandlungsvierteljahr hinausgehende, noch erforderliche Leistungen sind nach Maßgabe der Abrechnungsbestimmungen zu den Nrn. 119 und 120 von BEMA-Teil 3 mit einem Verlängerungsantrag gemäß § 9 der Anlage 15 BMV-Z zu beantragen.
(2) 1Stellt der Vertragszahnarzt fest, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört, hat er dies dem Versicherten schriftlich nach dem Muster des Vordrucks 4b der Anlage 14a BMV-Z mitzuteilen und der Kassenzahnärztlichen Vereinigung eine zweite Ausfertigung zu übermitteln. 2Der Vertragszahnarzt hat der Krankenkasse ebenfalls mitzuteilen, dass die beabsichtigte kieferorthopädische Behandlung nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehört. 3Die Mitteilung erfolgt durch Übersendung eines Mitteilungsdatensatzes nach § 12 der Anlage 15 BMV-Z.
(3) 1Bei Kostenübernahme sendet die Krankenkasse zügig, spätestens zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang einen Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 BMV-Z mit einer Kostenübernahmeerklärung an den Vertragszahnarzt. 2Der Vertragszahnarzt übermittelt die Daten des Behandlungsplans mit dem Genehmigungsdatum grundsätzlich in elektronischer Form an die zuständige KZV. 3Die Übermittlung erfolgt jeweils im ersten Quartal, in dem auf der Grundlage des Plans eine Abrechnung kieferorthopädischer Leistungen erfolgt. 4Das gilt entsprechend für Therapieänderungs- bzw. Verlängerungsanträge. 5Bloße Leistungsanzeigen, die nicht genehmigungsbedürftig sind, sind nicht zu übermitteln. 6Mit der Behandlung soll erst begonnen werden, wenn die Krankenkasse eine Kostenübernahmeerklärung abgegeben hat. 7Erfolgt keine Kostenübernahme, hat die Krankenkasse den Vertragszahnarzt hierüber ebenfalls mit einem Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 BMV-Z zu unterrichten. 8Behandlungen, für die die Krankenkasse auf Grund des Behandlungsplans die Kosten übernommen hat, unterliegen keiner nachträglichen Prüfung auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit, es sei denn, die abgerechneten Leistungen gehen über den Umfang der genehmigten Leistungen hinaus.
(4) 1Wechselt der Versicherte während der Behandlung den Vertragszahnarzt, ist vom neuen Vertragszahnarzt entweder ein Antrag mit Neuplanung (Neuaufnahme des Behandlungsfalls) zu stellen oder eine Planübernahme (Einstieg in die laufende Behandlung) auf Grundlage des der Krankenkasse bereits vorliegenden Behandlungsplans des vorherigen Vertragszahnarztes zu beantragen. 2Der vorherige Vertragszahnarzt stellt dem neuen Vertragszahnarzt auf Anforderung die benötigten Unterlagen (bspw. Kopie bzw. Ausdruck des Antrags mit Angabe der Abschlagsnummer, über die letztmals abgerechnet wurde, Röntgenbilder oder Modelle), ggf. über den Versicherten, zur Verfügung. 3In Fällen, in denen in die laufende Behandlung eingestiegen wird, erstellt der neue Vertragszahnarzt einen eigenen Antrag mit Verweis auf die Antragsnummer des zuletzt genehmigten Antrags und unter Angabe der Daten zum Versicherten, zur Krankenkasse und zur Praxis sowie der Angabe des Kennzeichens "Einstieg in die Behandlung" und des Quartals, in dem der Einstieg in die Behandlung erfolgt sowie der Leistungen aus dem zuletzt genehmigten Antrag, die ab dem Einstieg in die Behandlung erbracht werden. 4Eine im Zusammenhang mit dem Einstieg in die Behandlung geplante Therapieänderung oder Verlängerung muss im Nachgang an den Antrag zum Behandlungseinstieg separat beantragt werden. 5Entsprechendes gilt für die Mitteilung über zusätzlich erforderliche Leistungen. 6Der Antrag auf Behandlungseinstieg erfolgt durch Übermittlung des entsprechenden Datensatzes gemäß § 9 der Anlage 15 BMV-Z. 7Die Krankenkasse informiert den neuen Vertragszahnarzt mit einem Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 BMV-Z über die Genehmigung des Antrags auf Einstieg in die Behandlung; eine erneute inhaltliche Prüfung der Behandlungsplanung findet insoweit nicht statt. 8Im Übrigen gelten die Absätze 1 und 3 entsprechend.
(5) 1Wechselt der Versicherte während der Behandlung die Krankenkasse, informiert die vorherige Krankenkasse den Vertragszahnarzt über den Zeitpunkt des Erlöschens des Leistungsanspruchs des Versicherten. 2Dies erfolgt mittels eines Widerrufs (Antwortdatensatz gemäß § 14 der Anlage 15 BMV-Z mit Verarbeitungskennzeichen "Beendigung einer Genehmigung durch die Krankenkasse wegen Ende des Leistungsanspruchs"). 3Der Vertragszahnarzt vermerk...
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