Chroniker

Zusammenfassung

Begriff

Eine Person gilt als chronisch krank ("Chroniker"), wenn sie an einer schwerwiegenden chronischen Krankheit leidet.^[1] Eine Krankheit wird als schwerwiegend chronisch definiert, wenn sie wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt wurde (sog. Dauerbehandlung) und zusätzlich eines der folgenden Merkmale vorliegt:

• Eine Pflegebedürftigkeit im Pflegegrad 3, 4 oder 5.
• Ein Grad der Behinderung (GdB) oder Grad der Schädigungsfolge (GdS) von mindestens 60 % bzw. eine Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) von mindestens 60 %, wobei der GdB, der GdS oder die MdE zumindest auch durch die schwerwiegende chronische Krankheit begründet sein muss.
• Eine kontinuierliche medizinische Versorgung (ärztliche und psychotherapeutische Behandlung, Arzneimitteltherapie, Behandlungspflege, Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln) ist erforderlich, ohne die nach ärztlicher Einschätzung eine lebensbedrohliche Verschlimmerung, eine Verminderung der Lebenserwartung oder eine dauerhafte Beeinträchtigung der Lebensqualität durch die aufgrund der schwerwiegenden chronischen Krankheit verursachte Gesundheitsstörung zu erwarten ist.^[2]

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Der Begriff "Chroniker" wird in § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V i. V. m. der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Umsetzung der Regelungen in § 62 SGB V für schwerwiegend chronisch Erkrankte – die sog. Chroniker-Richtlinie (ChronRL) – geprägt. Die ChronRL trifft Regelungen zur Anerkennung als "chronisch krank" i. S. d. § 62 SGB V sowie zum Nachweis einer Dauerbehandlung gegenüber der Krankenkasse.

[1] § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V.

[2] § 2 Abs. 2 Buchst. a bis c ChronRL.

1 Nachweis

Liegt eine schwerwiegende chronische Erkrankung vor, ist diese grundsätzlich durch eine ärztliche Bescheinigung gegenüber der Krankenkasse nachzuweisen. Darin hat der Arzt die Dauerbehandlung, die zugrundeliegende Krankheit sowie das Erfordernis einer weiteren kontinuierlichen Behandlung anzugeben. Hierfür wird ein bundeseinheitliches Formular, das sog. Muster 55, genutzt.

Zusätzlich ist der Krankenkasse im Bedarfsfall als Nachweis für den GdB, den GdS, die MdE oder den Pflegegrad eine Kopie des Bescheids vorzulegen.^[1]

Wurde bei Versicherten eine Pflegebedürftigkeit des Pflegegrades 3, 4 oder 5 festgestellt, wird nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflegebedürftigkeit in einem dieser Pflegegrade das Vorliegen einer Dauerbehandlung unterstellt.^[2]

Darüber hinaus ist gesetzlich vorgesehen, dass chronisch kranke Versicherte zusätzlich seit 2008 nachzuweisen haben, dass sie regelmäßig die in § 25 Abs. 1 SGB V genannten Gesundheitsuntersuchungen vor ihrer Erkrankung in Anspruch genommen haben.^[3] Der Gemeinsame Bundesausschuss soll in seiner ChronRL festlegen, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen ausnahmsweise nicht zwingend in Anspruch genommen werden müssen.^[4] Bisher enthält die ChronRL keine entsprechenden Vorgaben, sodass diese Voraussetzung in der Praxis keine Anwendung findet.

[1] § 3 Abs. 2 ChronRL.

[2] § 3 Abs. 1 ChronRL.

[3] § 62 Abs. 1 Satz 3 SGB V.

[4] § 62 Abs. 1 Satz 5 SGB V.

2 Reduzierte Belastungsgrenze

Für Chroniker gilt eine Belastungsgrenze von 1 % – anstatt sonst 2 % – der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.^[1] Die Reduzierung der Belastungsgrenze gilt auch für die weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden, anrechnungsfähigen Familienangehörigen i. S. d. § 62 SGB V.

[1] § 62 Abs. 1 Satz 2 SGB V.