Gemeinsame Empfehlung "Begutachtung" / 4. Gliederung und Anforderungsprofil des Gutachtens

In den folgenden Abschnitten 1 bis 5 werden alle wesentlichen Aspekte genannt, die in Bezug auf

• Anamnese,
• Untersuchungsbefunde,
• Diagnosen,
• Epikrise
• und sozialmedizinische Beurteilung.

einschließlich der Darstellung der Körperfunktionen und Körperstrukturen, Aktivitäten und Teilhabe sowie deren Beeinträchtigungen, der Kontextfaktoren, der Prognose und der Interventionsmöglichkeiten in einem Gutachten generell erwartet werden. Je nach Fragestellung und Fallgestaltung sind bei der Erstellung des Gutachtens Schwerpunkte zu setzen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sozialmedizinisch relevante Aspekte, die im Rahmen des weiteren Verlaufs und der weiteren Befassung unterschiedlicher Rehabilitationsträger von Bedeutung sein können, erfasst bzw. dokumentiert werden müssen.

4.1	Anamnese Die Anamnese gliedert sich in:

4.1.1

Allgemeine Anamnese

4.1.1.1

Familienanamnese Nur wesentliche Angaben zur familiären Belastung, z. B. Herz-Kreislauf-, Stoffwechsel-, Lungenerkrankungen, psychische und bösartige Erkrankungen, sind erforderlich.

4.1.1.2

Eigenanamnese Aufzuführen sind: Kinderkrankheiten mit Folgeschäden, prä-, peri- und postnatale Auffälligkeiten, Entwicklung bis Schulbeginn, schwere Akuterkrankungen, Operationen, Beginn und Verlauf chronischer Erkrankungen, Krankenhausbehandlungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Unfälle einschließlich Arbeitsunfälle und Berufskrankheiten, allergische Dispositionen und Manifestationen (z. B. Milchschorf, Neurodermitis, Heuschnupfen, Arbeitsstoffe, Tierhaare), Angaben zu Risikofaktoren, Ernährung (z. B. Diät), Gebrauch von Genussmitteln (z. B. Alltagsdrogen) und Suchtstoffen. Ggfs. zeitliche Angaben zum Auftreten und Verlauf. Organbezogene/vegetative Anamnese: Herz-/Kreislaufsystem, Lungen und Atemwege, gastrointestinales System, Stütz- und Bewegungsapparat, Haut und -Anhangsgebilde, Nieren und ableitende Harnwege, endokrinologisches System, zentrales und peripheres Nervensystem, Sinnesorgane, Psyche, gynäkologische Anamnese, Vita sexualis, Angaben zu Appetit, Durst, Speisenunverträglichkeit, Gewichtsverhalten, Stuhlgang, Miktion/Nykturie, Inkontinenz, Husten, Auswurf, Schlaf. Jetzige Beschwerden: Die Schilderung der Beschwerden und der Beeinträchtigungen des Befindens muss aus Sicht des betroffenen Menschen dokumentiert werden. Die Beschwerden sind ihren Symptomkomplexen zugeordnet, also strukturiert, aufzuzeichnen (z. B. Druckgefühl in der Brust bei gleichzeitigem Schmerz in den Kiefergelenken und im linken Arm). Wichtig sind der Beschwerdeverlauf und dessen Folgen für Beruf und Alltagsleben. Der Gutachter fragt gezielt nach typischen Symptomen im Hinblick auf spezielle Erkrankungen und stellt differenzialdiagnostische Erwägungen an, insbesondere bei vermeintlichen Widersprüchen zwischen vorliegenden medizinischen Unterlagen und Angaben des betroffenen Menschen. Er klärt das subjektive Krankheitsverständnis. Therapie: Angaben zur Therapie - möglichst die letzten 12 Monate überspannend mit Beschreibung von: Medikation: Dauer-/Bedarfsmedikation, seit welcher Zeit, in welcher Dosis, mit welchem Erfolg/Misserfolg, Nebenwirkungen von Therapien? Evtl. Hinweis auf weitere Therapien, deren Art und Häufigkeit/Dosierung, auch geplante Therapien. Hilfsmittel: u.a. welche vorhanden sind und genutzt werden? Heilmittel: z. B. Logopädie, Ergotherapie, Physiotherapie Weitere Therapien: z. B. Psychotherapie, Soziotherapie Behandelnde Ärzte/Psychologen/Psychologische Psychotherapeuten: Angabe der Behandler, deren Fachrichtung und Anschrift.

4.1.2

Biographische Anamnese (bei psychiatrischen Gutachten) Diese sollte die ausführliche Erhebung der Lebensgeschichte des betroffenen Menschen enthalten, Besonderheiten der frühkindlichen Entwicklung, der sozialen Herkunft, des späteren Lebensweges im Hinblick auf Familie, Partnerschaft und Beruf, so dass Zusammenhänge von Lebensgeschichte und Erkrankungsbeginn, -verlauf und -art zu erkennen sind.

4.1.3

Arbeits- und Sozialanamnese

4.1.3.1

Schulausbildung/Schulabschluss Neben den erreichten Abschlüssen ist auch anlassbezogen nach Schwierigkeiten in der Schulausbildung zu fragen.

4.1.3.2

Berufs- und Arbeitsanamnese Berufliche Zielvorstellungen bzw. Ausbildungsabsichten, Berufsausbildung mit/ohne Abschluss, Arbeitsbiographie: Art und Dauer bisheriger Tätigkeiten, berufliche Belastungen, Gründe für evtl. Berufs-/Tätigkeitswechsel, Weiterbildungsmaßnahmen, jetzige Tätigkeit mit Beschreibung des Arbeitsplatzes und der -atmosphäre, besondere psychische und physische Belastungen am Arbeitsplatz, betriebsärztliche Betreuung, vorhandene und verwendete Hilfsmittel und Schutzmaßnahmen am Arbeitsplatz, Möglichkeiten der Arbeitsplatzanpassung oder -umsetzung, Weg zur Arbeitsstelle. Derzeit arbeitslos, arbeitsunfähig, gekündigt (mit zeitlichem Ablauf und Gründen)?

4.1.3.3

Umstände der Antragstellung, bisherige Sozialleistungen (sofern Daten nicht bereits vorliegen) Angabe, warum und ggf. durch wen Aufforderung zur Antragstellung erfolgte. Arbeitsunfähigkeitsverläufe (z. B...