Einführung
Mit dieser Verfahrensbeschreibung wird das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG gemäß den "Grundsätzen für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG)" [GR v. 29.10.2020-I] in der jeweils geltenden Fassung näher erläutert.
Der GKV-Spitzenverband wird gesetzliche Neuerungen zum Anlass nehmen, die vorliegende Verfahrensbeschreibung regelmäßig anzupassen.
1 Grundsätzliches
[1] Seit dem 1.1.2011 haben die Arbeitgeber nach § 2 Abs. 3 AAG die Anträge auf Erstattung nach dem AAG ausschließlich durch gesicherte und verschlüsselte Datenfernübertragung aus systemgeprüften Programmen oder mittels maschineller Ausfüllhilfe an die zuständige Krankenkasse zu übermitteln. Dies gilt auch für Erstattungszeiträume, die vor dem 1.1.2011 liegen. Mithin ist eine Verwendung von Antragsvordrucken nicht mehr zulässig.
[2] Der GKV-Spitzenverband hat für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG den Übertragungsweg und die Einzelheiten des Verfahrens wie den Aufbau des Datensatzes in den "Grundsätzen für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG" [GR v. 29.10.2020-I] festgelegt.
[3] Nachfolgend werden das technische Verfahren zum Antragsverfahren und die fachlichen Inhalte der Datenbausteine für die jeweiligen Erstattungsansprüche der Arbeitgeber bei Aufwendungen für Arbeitsunfähigkeit (U1-Verfahren) und für Mutterschaftsleistungen (U2-Verfahren) näher beschrieben.
[4] Seit dem 1.1.2016 haben die Krankenkassen nach § 2 Abs. 2 AAG zudem Abweichungen zwischen dem von ihnen festgestellten Erstattungsbetrag und dem ursprünglich eingeforderten Erstattungsbetrag den Arbeitgebern maschinell mitzuteilen. Dieses Rückmeldeverfahren wird ebenfalls in dieser Verfahrensbeschreibung näher erläutert.
[5] Die landwirtschaftliche Krankenkasse ist von dem Erstattungsverfahren nach dem AAG ausgenommen.
2 Verfahren bei den Arbeitgebern
2.1 Voraussetzungen beim Arbeitgeber
2.1.1 Allgemeines
[1] Anträge auf Erstattungen nach dem AAG dürfen nur durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Programmen bzw. maschinellen Ausfüllhilfen abgegeben werden.
[2] Voraussetzung für die Abgabe der Anträge aus systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogrammen (Programme mit Zertifikat) ist insbesondere, dass die Daten über die Angaben zum Versicherten und die Höhe der beantragten Erstattungen aus maschinell geführten Entgeltunterlagen hervorgehen und erstellt werden.
[3] Darüber hinaus sind folgende Voraussetzungen vor der Übermittlung eines Antrages zu prüfen, dass:
- das erstattungsfähige Arbeitsentgelt oder der Zuschuss zum Mutterschaftsgeld muss abgerechnet und dem Arbeitnehmer oder der Arbeitnehmerin auch fortgezahlt worden sein
- soweit erforderlich, eine ärztliche Bescheinigung für die Dauer des Erstattungszeitraums vorliegt
- der Beschäftigte, für den ein Antrag gestellt werden soll, nicht vom Erstattungsverfahren nach dem AAG ausgenommen ist (vgl. § 11 AAG)
- bei Anträgen auf Erstattung für ein Beschäftigungsverbot kein vorrangiger Anspruch auf Erstattung bei Arbeitsunfähigkeit besteht
- bei Anträgen auf Erstattung für ein Beschäftigungsverbot geprüft wurde, ob eine Umgestaltung der Arbeitsbedingungen oder ein Arbeitsplatzwechsel im Unternehmen zur Weiterbeschäftigung der Arbeitnehmerin ausgeschlossen ist (§ 13 MuSchG)
- für den beantragten Erstattungszeitraum kein Antrag auf Kurzarbeitergeld für den Beschäftigten gestellt wurde.
[4] Neben den persönlichen Daten des Versicherten, die stets anzugeben sind, ist insbesondere die Angabe der Versicherungsnummer und der Betriebsnummer wichtig, da diese für die maschinelle Zuordnung der Anträge benötigt werden. Als gültige Versicherungsnummer ist die von der Datenstelle der Rentenversicherung (DSRV) vergebene Rentenversicherungsnummer anzugeben. Ist die Versicherungsnummer des Arbeitnehmers dem Arbeitgeber nicht bekannt, ist die Versicherungsnummer durch den Arbeitgeber bei der Datenstelle der Rentenversicherung abzufragen. Darüber hinaus ist insbesondere bei Erstattungsanträgen für geringfügig Beschäftigte, die gesetzlich krankenversichert sind, die Betriebsnummer der für den Beschäftigten zuständigen Krankenkasse anzugeben. Dies ist die Krankenkasse, bei der der Beschäftigte krankenversichert ist.
2.1.2 Datenübermittlung
[1] Für die Datenübermittlung zwischen Arbeitgebern und Datenannahmestellen sind die nachstehenden Datensätze
- Datensatz Kommunikation (DSKO)
- Datensatz Erstattungen der Arbeitgeberaufwendungen (DSER)
[2] zu verwenden.
[3] Die Datensätze sind entsprechend der Anlage 1 der "Grundsätze für das Antragsverfahren auf Erstattung nach AAG" aufzubauen und über den GKV-Kommunikationsserver an die Datenannahmestelle der zuständigen Krankenkasse zu übermitteln. Dabei ist auf eine lückenlose Dateinummernfolge zu achten.
[4] Vor der maschinellen Übermittlung von An...