Einführung
Mit dieser Verfahrensbeschreibung wird das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG gemäß den "Grundsätzen für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem Aufwendungsausgleichsgesetz (AAG)" [GR v. 18.06.2019-III] in der jeweils geltenden Fassung näher erläutert.
Der GKV-Spitzenverband wird gesetzliche Neuerungen zum Anlass nehmen, die vorliegende Verfahrensbeschreibung regelmäßig anzupassen.
1 Grundsätzliches
[1] Seit dem 1.1.2011 haben die Arbeitgeber nach § 2 Abs. 3 AAG die Anträge auf Erstattung nach dem AAG ausschließlich durch gesicherte und verschlüsselte Datenfernübertragung aus systemgeprüften Programmen oder mittels maschineller Ausfüllhilfe an die zuständige Krankenkasse zu übermitteln. Dies gilt auch für Erstattungszeiträume, die vor dem 1.1.2011 liegen. Mithin ist eine Verwendung von Antragsvordrucken nicht mehr zulässig.
[2] Der GKV-Spitzenverband hat für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG den Übertragungsweg und die Einzelheiten des Verfahrens wie den Aufbau des Datensatzes in den "Grundsätzen für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG" [GR v. 18.06.2019-III] festgelegt.
[3] Nachfolgend werden das technische Verfahren zum Antragsverfahren und die fachlichen Inhalte der Datenbausteine für die jeweiligen Erstattungsansprüche der Arbeitgeber bei Aufwendungen für Arbeitsunfähigkeit (U1-Verfahren) und für Mutterschaftsleistungen (U2-Verfahren) näher beschrieben.
[4] Seit dem 1.1.2016 haben die Krankenkassen nach § 2 Abs. 2 AAG zudem Abweichungen zwischen dem von ihnen festgestellten Erstattungsbetrag und dem ursprünglich eingeforderten Erstattungsbetrag den Arbeitgebern maschinell mitzuteilen. Dieses Rückmeldeverfahren sowie die ab dem 1.1.2017 im Rahmen der Bestandsprüfungen zu erstellenden Rückmeldungen der Krankenkassen nach § 98 Abs. 2 SGB IV werden ebenfalls in dieser Verfahrensbeschreibung näher erläutert.
[5] Die landwirtschaftliche Krankenkasse ist von dem Erstattungsverfahren nach dem AAG ausgenommen.
2 Verfahren bei den Arbeitgebern
2.1 Voraussetzungen beim Arbeitgeber
2.1.1 Allgemeines
[1] Anträge auf Erstattungen nach dem AAG dürfen nur durch gesicherte und verschlüsselte Datenübertragung aus systemgeprüften Programmen bzw. maschinellen Ausfüllhilfen abgegeben werden.
[2] Voraussetzung für die Abgabe der Anträge aus systemgeprüften Entgeltabrechnungsprogrammen (Programme mit Zertifikat) ist insbesondere, dass die Daten über die Angaben zum Versicherten und die Höhe der beantragten Erstattungen aus maschinell geführten Entgeltunterlagen hervorgehen und erstellt werden.
[3] Eines gesonderten Antrags zur Teilnahme am Antragsverfahren nach dem AAG durch den Arbeitgeber bedarf es im Übrigen nicht.
2.1.2 Datenübermittlung
[1] Für die Datenübermittlung zwischen Arbeitgebern und Datenannahmestellen sind die nachstehenden Datensätze
- Datensatz Kommunikation (DSKO)
- Datensatz Erstattungen der Arbeitgeberaufwendungen (DSER)
[2] zu verwenden.
[3] Die Datensätze sind entsprechend der Anlage 1 der "Grundsätze für das Antragsverfahren auf Erstattung nach AAG" aufzubauen und über den GKV-Kommunikationsserver an die Datenannahmestelle der zuständigen Krankenkasse zu übermitteln. Dabei ist auf eine lückenlose Dateinummernfolge zu achten.
[4] Vor der maschinellen Übermittlung von Anträgen auf Erstattung nach dem AAG ist von den Arbeitgebern programmseitig sicherzustellen, dass erstellte, aber noch nicht übermittelte Datensätze, die bereits wieder programmintern storniert wurden, also in sich überholt sind, nicht an die Datenannahmestelle der zuständigen Krankenkasse geliefert werden.
2.1.3 Verwendungsregeln für die Datensätze und Datenbausteine
Der DSKO muss als zweiter Datensatz direkt nach dem Vorlaufsatz (VOSZ) an die Datenannahmestelle übermittelt werden. Die Reihenfolge der Datenbausteine muss identisch sein mit der Reihenfolge der Merkmale im DSER. Als letzter Datensatz folgt der Nachlaufsatz (NCSZ).
2.1.4 Stornierung von maschinellen Erstattungsanträgen, Korrektur fehlerhaft übermittelter Daten
[1] Datensätze sind zu stornieren, wenn sie nicht zu erstatten waren oder der Arbeitgeber von sich aus feststellt, dass er inhaltlich falsche Daten (unzutreffende Angaben) geliefert hat. Bei unzutreffenden Angaben erstellt der Arbeitgeber den bereits übermittelten Datensatz mit dem Stornierungsmerkmal erneut und zusätzlich einen neuen Datensatz mit den richtigen Werten.
[2] Gemäß den "Grundsätzen für das Antragsverfahren auf Erstattung nach dem AAG" sind Angaben, die sich im Nachhinein ändern, aber zum Zeitpunkt der Übermittlung der Erstattungsanträge von den Arbeitgebern richtig ermittelt wurden, nicht durch Stornierung und Neuabgabe eines Erstattungsantrags zu korrigieren, sofern sich keine Änderungen in Bezug auf den Erstattungszeitraum bzw. Erstattungsbetrag ergeben.
[3] Hierunter sind jegliche Änderungen in den Datenbausteinen:
| – |
DBAU – |
Erstattung der Arbeitgeberaufwendungen Arbeitsunfähigkeit |
| – |
DBBT – |
Erstattung der Arbeitgeberaufwendungen Beschäftigungs... |