Zusammenfassung
Dieses Gemeinsame Rundschreiben findet lediglich noch Anwendung bei Krankenkassen, die nicht den Verbänden der AOK bzw. der Ersatzkassen angehören.
Die AOK, sämtliche Ersatzkassen und die Knappschaft empfehlen die Anwendung des GR v. 26.09.2012.
1 Regelungsinhalt
Die Regelung [des § 48 SGB V] macht deutlich, dass der Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich unbefristet ist. Für den Fall der Arbeitsunfähigkeit gilt wegen derselben Krankheit jedoch eine zeitliche Höchstbezugsdauer (Leistungsdauer) von 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren. Des Weiteren definiert die Vorschrift die Voraussetzungen für den Neuanspruch auf Krankengeld nach Ablauf der Leistungsdauer mit Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums (Blockfrist) und gibt vor, welche Zeiten auf die Leistungsdauer anzurechnen sind.
2 Einzelheiten zur Feststellung der Blockfrist
2.1 Allgemeines
[1] Krankengeld wird während der Mitgliedschaft zeitlich unbegrenzt gezahlt, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren.
[2] Bei der Berechnung des Dreijahreszeitraums ist nach dem Grundsatz der starren Blockfrist vorzugehen; der – erstmalige – Eintritt der Arbeitsunfähigkeit setzt für die ihr zugrundeliegende Krankheit eine Kette aufeinanderfolgender Blockfristen in Gang, innerhalb derer – unter den in § 48 Abs. 2 SGB V genannten weiteren Voraussetzungen – wegen derselben Krankheit jeweils bis zu 78 Wochen Krankengeld bezogen werden kann (vgl. Urteile des BSG vom 17.4.1970, 3 RK 41/69 –, USK 7064, vom 17.4.1970, 3 RK 98/69, USK 7065, vom 2.7.1970, 3 RK 76/68, USK 7066 und vom 28.8.1970, 3 RK 15/69, USK 7095).
Beispiel 1 [2023 aktualisiert]
Ergebnis:
Erstmaliger Eintritt der Arbeitsunfähigkeit: 16.2.2023
Blockfristen: 16.2.2023 bis 15.2.2026, 16.2.2026 bis 15.2.2029 usw.
[3] Für jede Arbeitsunfähigkeit verursachende Krankheit ist eine eigene Blockfrist zu bilden. [akt.] Für die Bildung der Blockfrist ist es unerheblich, ob dieselbe Krankheit zwischen den Arbeitsunfähigkeitszeiten in der Blockfrist fortlaufend behandlungsbedürftig war (vgl. BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 27/04 R).
2.2 Erste Blockfrist
[1] Die erste Blockfrist i.S.d. § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrundeliegende Krankheit. Der Blockfristbeginn richtet sich ausschließlich nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit und nicht nach dem Krankengeldanspruch oder der Krankengeldzahlung. Voraussetzung ist lediglich, dass zum Zeitpunkt des erstmaligen Eintritts der Arbeitsunfähigkeit [akt.] eine den Anspruch auf Krankengeld einschließende Versicherung bestand. Mit dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit beginnt folglich auch dann eine Blockfrist, wenn der Anspruch auf Krankengeld nach § 49 [Abs. 1] SGB V] ruht. . .
[2] Solange dieselbe Krankheit Ursache der Arbeitsunfähigkeit ist, ergibt sich eine Kette aufeinanderfolgender Blockfristen. Eine neue Blockfrist beginnt, wenn die alte abgelaufen ist (vgl. Beispiel 1).
[3] Hat während der letzten drei Jahre vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wegen der ihr zugrundeliegenden Krankheit keine Arbeitsunfähigkeit bestanden, wird auf die Ermittlung, ob bereits eine Blockfrist wegen derselben Krankheit läuft, grundsätzlich verzichtet.
2.3 Bildung der Blockfrist bei Hinzutritt einer weiteren Krankheit
2.3.1 Begriff "hinzugetretene Krankheit"
Um eine "hinzugetretene Krankheit" i.S.d. [akt.] § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V handelt es sich, wenn und solange eine Krankheit, die während des Vorliegens von Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen Krankheit eingetreten ist, im Anspruch an die Arbeitsunfähigkeit wegen der zuerst eingetretenen Krankheit für sich allein Arbeitsunfähigkeit verursacht. Für die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wegen der zuerst eingetretenen Krankheit kann nämlich eine weitere Krankheit zunächst keine Arbeitsunfähigkeit verursachen und diesbezügliche Rechtswirkungen entfalten (vgl. auch Urteile des BAG vom 27.7.1977, 5 AZR 318/76, USK 77115 und vom 19.6.1991, 5 AZR 304/90, USK 9122, sowie BSG vom 26.3.1980, 2 RU 105/79, USK 8030, und im Verhältnis zur Unfallversicherung Abschnitt 3 GenAuftrVGVV). Eine Krankheit ist nicht hinzugetreten i.S.v. § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V, [akt.] wenn sie erst am Tage nach der Beendigung der bisherigen Arbeitsunfähigkeit oder noch später auftritt (vgl. BSG, Urteil vom 8.11.2005, B1 KR 27/04 R).
2.3.2 Blockfristenbildung
Für die "hinzugetretene Krankheit" wird – sofern für diese Krankheit in der Vergangenheit noch keine eigene Blockfrist ausgelöst wurde – eine Blockfrist von dem Zeitpunkt an gebildet, von dem an die "hinzugetretene Krankheit" alleine Arbeitsunfähigkeit verursacht (bezüglich der Leistungsdauerermittlung vgl. Abschnitt 4.2.2). Wurde für die "hinzugetretene Krankheit" bereits früher eine Blockfrist ausgelöst, so bleibt diese maßgebend.
Beispiel 2 [2023 aktualisiert]
Ergebnis:
Vom 1.8.2023 an begründet die Erkrankung B als "hinzugetretene Krankheit" Arbeitsunfähigkeit. Beginn der Blockfrist für Krankheit B ist somit der 1.8.2023.
Beispiel 3 [2023 aktualisiert]
Ergebnis:
Vom 26.7.2023 an begründet die Erkrankung B als "hinzugetretene Krankheit" Arbeitsunfähigkeit. Beginn der Blockfrist für Krankheit B ist somit der 26.7.2023.
Beispiel ...