Präambel
Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben zuletzt in ihrem GR v. 06.10.1993 zur Dauer des Anspruchs auf Krankengeld Stellung genommen. Nachfolgend haben der AOK-BV und (jetzt) vdek dieses Rundschreiben auf der Grundlage der zwischenzeitlichen BSG-Rechtsprechung fortentwickelt. . . Der AOK-Bundeverband, die Knappschaft und der vdek empfehlen die Anwendung dieser Verlautbarung.
1. Regelungsinhalt
Die Regelung des § 48 SGB V macht deutlich, dass der Anspruch auf Krankengeld grundsätzlich unbefristet ist. Für den Fall der Arbeitsunfähigkeit gilt wegen derselben oder währenddessen hinzugetretenen Krankheit jedoch eine zeitliche Höchstbezugsdauer (Leistungsdauer) von 78 Wochen innerhalb von je 3 Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der Arbeitsunfähigkeit an (vgl. BSG, Urteil vom 21.6.2011, B 1 KR 15/10 R, Rz. 11 und 12). Des Weiteren definiert die Vorschrift die Voraussetzungen für den Neuanspruch auf Krankengeld nach Ablauf der Leistungsdauer mit Beginn eines neuen 3-Jahreszeitraums (Blockfrist) und gibt vor, welche Zeiten auf die Leistungsdauer anzurechnen sind.
2. Einzelheiten zur Feststellung der Blockfrist
2.1. Allgemeines
[1] Krankengeld wird während der Mitgliedschaft zeitlich unbegrenzt gezahlt, für den Fall der Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen (= 546 Tage) innerhalb von je 3 Jahren.
[2] Bei der Berechnung des 3-Jahreszeitraums ist nach dem Grundsatz der starren Blockfrist vorzugehen; der – erstmalige – Eintritt der Arbeitsunfähigkeit setzt für die ihr zugrunde liegende Krankheit eine Kette aufeinanderfolgender Blockfristen in Gang, innerhalb derer – unter den in § 48 Abs. 2 SGB V genannten weiteren Voraussetzungen – wegen derselben Krankheit jeweils bis zu 78 Wochen Krankengeld bezogen werden kann (vgl. ständige Rechtsprechung des BSG seit Urteil vom 17.4.1970, 3 RK 41/69, zuletzt 21.6.2011, B 1 KR 15/10 R, Rz. 12).
Beispiel 1 [2023 aktualisiert]:
| Erstmaliger Eintritt der Arbeitsunfähigkeit: |
16.2.2023 |
| Blockfristen: |
16.2.2023 bis 15.2.2026, |
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16.2.2026 bis 15.2.2029 |
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usw. |
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[3] Für jede Arbeitsunfähigkeit verursachende Krankheit ist eine eigene Blockfrist zu bilden.
2.2. Erste Blockfrist
[1] Die 1. Blockfrist i.S.d. § 48 Abs. 1 Satz 1 SGB V beginnt mit dem erstmaligen Eintritt der Arbeitsunfähigkeit für die ihr zugrunde liegende Krankheit. Der Blockfristbeginn richtet sich ausschließlich nach dem Beginn der Arbeitsunfähigkeit und nicht nach dem Krankengeldanspruch oder der Krankengeldzahlung. Voraussetzung ist lediglich, dass zum Zeitpunkt des erstmaligen Eintritts der Arbeitsunfähigkeit eine den Anspruch auf Krankengeld einschließende Versicherung bestand. Mit dem Eintritt der Arbeitsunfähigkeit beginnt folglich auch dann eine Blockfrist, wenn der Anspruch auf Krankengeld ruht oder versagt wird oder wegen einer Wartezeit erst später einsetzt. Für die Ermittlung der 1. Blockfrist ist auch auf die bereits vor Inkrafttreten des SGB V existierenden Blockfristen zurückzugreifen.
[2] Solange dieselbe Krankheit Ursache der Arbeitsunfähigkeit ist, ergibt sich eine Kette aufeinander folgender Blockfristen. Eine neue Blockfrist beginnt, wenn die alte abgelaufen ist (vgl. Beispiel 1). Für die Kette nacheinander folgender Blockfristen ist es unerheblich, ob dieselbe Krankheit zwischen den Arbeitsunfähigkeitszeiten in der Blockfrist fortlaufend behandlungsbedürftig war (vgl. BSG, Urteil vom 7.12.2004, B 1 KR 10/03 R).
[3] Hat während der letzten 3 Jahre vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit wegen der ihr zugrunde liegenden Krankheit keine Arbeitsunfähigkeit bestanden, wird auf die Ermittlung, ob bereits eine Blockfrist wegen derselben Krankheit läuft, grundsätzlich verzichtet.
2.3. Bildung der Blockfrist bei Hinzutritt einer weiteren Krankheit
2.3.1. Begriff "hinzugetretene Krankheit"
[1] Eine "hinzugetretene Krankheit" i.S.d. § 48 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt dann vor, wenn zeitgleich mit dem Vorliegen oder Wiedervorliegen einer zur Arbeitsunfähigkeit führenden ersten Erkrankung unabhängig von dieser Krankheit zugleich eine weitere Krankheit die Arbeitsunfähigkeit des Versicherten bedingt. Es reicht insoweit aus, dass die Krankheiten zumindest an einem Tag zeitgleich nebeneinander bestanden haben (vgl. BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 27/04 R, Rz. 16). Eine Krankheit ist nicht hinzugetreten, wenn sie erst am Tage nach der Beendigung der bisherigen Arbeitsunfähigkeit oder noch später auftritt (vgl. BSG, Urteil vom 21.6.2011, B 1 KR 15/10 R, Rz. 19).
[2] Ein Hinzutritt einer weiteren Krankheit während der Arbeitsunfähigkeit liegt auch bei zeitgleichem Auftreten zweier oder mehrerer Krankheiten vor (vgl. BSG, Urteil vom 8.11.2005, B 1 KR 27/04 R, Rz. 18 ff.).
2.3.2. Blockfristenbildung
[1] Für die "hinzugetretene Krankheit" wird – sofern für diese Krankheit in der Vergangenheit noch keine eigene Blockfrist ausgelöst wurde – eine Blockfrist von dem Zeitpunkt der aktuellen Arbeitsunfähigkeit an gebildet (vgl. BSG, Urteil vom 24.6.1969, 3 RK 60/66, 8.12.1992, 1 RK 8/92); bezüglich der Leistungsdauerermittlung vgl. Abschnitt 3.2.
Beispiel 3:
Hinweis: Da die Krankheit C erstmalig auftritt und nicht zur Krankheit A/B hinzugetreten ist, beginnt die Blockfrist C mit dem Beginn der Krankheit C.
[2] Wurde für d...