GR v. 09.12.1992: GStruktG: Leistungsrechtliche Vorschriften

Vorwort

Der Deutsche Bundestag hat am 9.12.1992 das "Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der Gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits-Strukturgesetz)" beschlossen. Es wird davon ausgegangen, dass der Bundesrat dem Gesundheits-Strukturgesetz in seiner Sitzung am 18.12.1992 zustimmt. Das Gesetz kann dann in seinen wesentlichen Teilen am 1.1.1993 in Kraft treten. Es enthält eine Reihe von Vorschriften, die die Leistungsansprüche der Versicherten verändern.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben die sich aus dem Gesetz ergebenden Fragen zum Leistungsrecht beraten und die dabei erzielten Ergebnisse in diesem Rundschreiben zusammengefasst. Diese Empfehlungen sind erste Umsetzungshinweise zu den neuen Vorschriften. Sie ergänzen die zu diesen Leistungsbereichen, insbesondere zum GRG und zum 2. Gesetz zur Änderung des SGB V, entwickelten Gemeinsamen Rundschreiben und Verlautbarungen der Spitzenverbände der Krankenkassen.

Zu den Auswirkungen der Änderungen im vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Bereich sowie zu den Auswirkungen des Arzneimittel- und Heilmittelbudgets werden in nächster Zeit gesonderte Informationen folgen.

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1 Meldungen zur Durchführung der Familienversicherung

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Regelung: Fami-MeldeGS]

2 Wahlrecht auf Kostenerstattung für freiwillige Mitglieder

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt; aktuelle Regelung: GR v. 26.11.2003, Zu § 13 SGB V; GR v. 09.03.2007-I, Zu § 13 SGB V]

3 Ausstattung der Versicherten mit Krankenversichertenkarten

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt]

4 Kostenerstattung bei vorübergehendem [akt.] Aufenthalt außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz

Siehe § 18 Abs. 3 SGB V

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.12.1988, Zu § 18 SGB V; GR v. 18.03.2008]

4.1 Allgemeines

[1] Durch das GRG ist die Erbringung von Leistungen infolge Krankheit – abgesehen von der Anwendbarkeit zwischenstaatlichen oder [akt.] EU-Rechts – grundsätzlich nur auf das Inland beschränkt worden. Nach den Intentionen des Gesetzgebers sollten die Versicherten bei einem [akt.] Aufenthalt außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz eigenverantwortlich, ggf. durch eine Absicherung über die private Krankenversicherung, Vorsorge treffen. Dies hat insbesondere bei chronisch Kranken (z. B. Dialysepatienten und Blutern) in der Praxis zu Problemen geführt, da sie sich nicht oder nur zu sozial nicht zu vertretenden Bedingungen privat absichern können.

[2] Durch [akt.] § 18 Abs. 3 SGB V ist die Möglichkeit zur Übernahme entsprechender Kosten durch die Krankenkasse gegeben. Die Voraussetzung, dass die Behandlung auch im Inland möglich sein muss, grenzt die Regelung zu den Leistungsmöglichkeiten nach § 18 Abs. 1 SGB V ab. Sofern eine entsprechende Behandlung nämlich nur [akt.] außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz durchführbar ist, kann die Krankenkasse die Kosten unter den dort genannten Bedingungen übernehmen. Für Beschäftigungen [akt.] außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz gilt weiterhin die in § 17 SGB V festgelegte Kostenübernahmeregelung.

4.2 Voraussetzungen

[1] Voraussetzung für eine Übernahme der Kosten im Falle einer [akt.] Behandlung außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz ist zum einen, dass sich der Versicherte lediglich vorübergehend im Ausland aufhält (vgl. Abschnitt 4.3), wobei der Anlass des Aufenthalts außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz unerheblich ist. Zum anderen hat die Krankenkasse vor Antritt des [akt.] Aufenthalts außerhalb der EU und des EWR/der Schweiz im Einzelfall festzustellen, ob und inwieweit sich der Versicherte wegen einer Vorerkrankung oder seines Lebensalters nicht versichern kann.

[2] Eine Kostenübernahme ist im Übrigen ausgeschlossen, wenn sich der Versicherte zur Behandlung [akt.] außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz begibt. Dieser Ausschluss betrifft alle Fälle, bei denen alleiniger Zweck des [akt.] Aufenthalts außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz die Inanspruchnahme von Leistungen ist. Zu denken ist hier z. B. an eine im Voraus geplante Operation im Rahmen einer stationären Krankenhausbehandlung oder an eine [akt.] medizinische Leistung im vertragslosen Ausland.

4.3 Dauer der Kostenübernahme

[1] Nach der gesetzlichen Vorgabe ist die Übernahme der Kosten auf längstens 6 Wochen im Kalenderjahr begrenzt [§ 18 Abs. 3 Satz 2 SGB V]. Dies bedeutet, dass die Krankenkasse vor Beginn des [akt.] Aufenthalts außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz bei chronisch Kranken eine Übernahme der ggf. außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz erforderlichen weiteren Behandlungskosten für einen Zeitraum von längstens 6 Wochen im Kalenderjahr zusichern kann. Durch die Anbindung des Zeitraums an das Kalenderjahr ist eine entsprechende Verlängerung des Berechtigungszeitraums möglich, wenn sich der [akt.] Aufenthalts außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz von einem Kalenderjahr in das nächste erstreckt. Im Allgemeinen dürfte es sich bei den [akt.] außerhalb der EU/des EWR/der Schweiz zu erwartenden Leistungen um Kosten für spezielle, kontinuierlich erforderliche Behandlungsformen (wie etwa Dialysebehandlungen) handeln. Soweit Arzneimittel laufend benötigt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte für den im Gesetz vorgesehenen überschaubaren Zeitraum im Voraus mit diesen Mitteln versorgt wird.

[2] Die im Voraus zu treffende zeitliche Begrenzung der Kostenübernahme bezieht sich lediglich auf den beabs...