GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2 Leistungsbeginn

2.1 Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

(1) Versicherte Personen erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Ist die Pflegebedürftigkeit vor dem Antragsmonat eingetreten, setzt die Leistungsgewährung ab Beginn des Antragsmonats ein. Die Monatsfrist ermittelt sich unter Beachtung von § 26 SGB X i.V.m. §§ 187 bis 193 BGB.

Beispiel 1 (§ 33 Abs. 1 Satz 2, 1. Halbsatz)

Antrag auf Pflegegeld	28.1.
Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MD	22.2.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	7.1.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegegeld besteht ab	28.1.

Beispiel 2 (§ 33 Abs. 1 Satz 2 2. Halbsatz)

Antrag auf Pflegegeld	8.1.
Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MD	16.2.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	1.2.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegegeld besteht ab	1.2.

Beispiel 3 (§ 33 Abs. 1 Satz 3)

Antrag auf Pflegegeld	28.2.
Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MD	8.4.
Pflegebedürftigkeit liegt vor seit	14.1.
Ergebnis:
Anspruch auf Pflegegeld besteht ab	1.2.

(2) Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater bzw. der Pflegeberaterin nach § 7a SGB XI gestellt wurden (vgl. Ziffer 4 zu § 7a SGB XI).

2.2 Antrag auf Höherstufung

Für den Leistungsbeginn bei einer Höherstufung, die aufgrund einer Beantragung auf Zuerkennung eines höheren Pflegegrads oder einer von Amts wegen veranlassten Nachuntersuchung festgestellt wird, ist § 48 SGB X zu beachten. Dies hat zur Folge, dass die Höherstufung mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an erfolgt.

Beispiel 1

Pflegebedürftige Person erhält Leistungen nach § 36 SGB XI nach dem Pflegegrad 2 seit	1.2.
Antrag auf Höherstufung am	17.9.
Begutachtung durch den MD am	23.10.
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 3 liegt vor seit	1.7.
Ergebnis:
Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 3 besteht ab	1.7.

Beispiel 2

Pflegebedürftige Person erhält Leistungen nach § 37 SGB XI nach dem Pflegegrad 3 seit	1.1.
vollstationäre Krankenhausbehandlung ab	8.11.
Antrag auf Höherstufung am	13.11.
Begutachtung durch den MD am	17.11.
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 4 liegt vor seit	8.11.
Ergebnis:
Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 4 besteht ab	8.11.

Beispiel 3

Pflegebedürftige Person erhält Leistungen nach § 43 SGB XI nach dem Pflegegrad 2 seit	1.2. des Vorjahres
Antrag auf Höherstufung am	5.5.
Begutachtung durch den MD am	28.5.
Pflegebedürftigkeit nach dem Pflegegrad 3 liegt vor seit	1.3.
Ergebnis:
Anspruch auf Leistungen nach dem Pflegegrad 3 besteht ab	1.3.

Hinsichtlich der Konsequenzen für den vollstationären Bereich vgl. auch Ausführungen zu Ziffer 9 und 10 zu § 43 SGB XI.