GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 2.2.2 Vier-Wochen-Regelung nach § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI

(1) Bei Durchführung einer vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V erfolgt für die ersten vier Wochen keine Kürzung der Leistung. Die Vier-Wochen-Frist beginnt mit dem Aufnahmetag. Bei einer Kürzung setzt die Leistung mit dem Entlassungstag wieder ein.

Entsprechend der Verfahrensweise bei vollstationärer Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V besteht auch bei Inanspruchnahme von häuslicher Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V ein Anspruch auf Pflegegeld für bis zu vier Wochen.

Beispiel 1

Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 2
vollstationäre Krankenhausbehandlung	vom 21.2. bis 25.3.
Ergebnis:
Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 20.3. Für den Monat Februar ist ein Pflegegeld in Höhe von 332,00 EUR zu zahlen. Für die Zeit vom 1.3. bis 20.3. (20 Tage) ist Pflegegeld unter Berücksichtigung des § 34 Abs. 2 Satz 2 SGB XI zu zahlen. Vom 21.3. bis 24.3. ruht der Anspruch nach § 34 Abs. 2 SGB XI. Vom 25.3. bis 31.3. (7 Tage) wird wieder Pflegegeld geleistet. Insoweit wird ein Pflegegeld in Höhe von 298,80 EUR (332,00 EUR x 27 : 30) ausgezahlt.

Sofern die Pflegebedürftigkeit während der vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V festgestellt wird und auch erst ab diesem Zeitpunkt vorliegt, kann eine Zahlung des Pflegegeldes erst ab dem Tag vorgenommen werden, ab dem sich die pflegebedürftige Person wieder in ihrer häus-lichen Umgebung befindet.

Wird hingegen während der vollstationären Krankenhausbehandlung/Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V das Vorliegen eines höheren Pflegegrades festgestellt, wird das Pflegegeld in Höhe des festgestellten höheren Pflegegrades rückwirkend vom Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse gezahlt.

Beispiel 2

Pflegegeld beziehende Person des Pflegegerades 2
vollstationäre Krankenhausbehandlung	vom 2.5. bis 3.6.
Antrag auf Höherstufung	am 8.5.
Begutachtung durch den MD	am 16.5.
Pflegegrad 3 liegt vor seit 2.5.
Ergebnis:
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für 4 Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29.5. Im Mai ist für den 1.5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 11,07 EUR (332,00 EUR x 1 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 2.5. bis 29.5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 534,80 EUR (573,00 EUR x 28 : 30) zu zahlen.

Beispiel 3

Pflegegeld beziehende Person des Pflegegerades 2
vollstationäre Krankenhausbehandlung	vom 2.5. bis 3.6.
Antrag auf Höherstufung	am 8.5.
Begutachtung durch den MD	am 16.5.
Pflegegrad 3 liegt vor seit 6.5.
Ergebnis:
Pflegegeld ist bei einer vollstationären Krankenhausbehandlung für 4 Wochen weiterzuzahlen. Der 28. Tag der vollstationären Krankenhausbehandlung fällt auf den 29.5. Im Mai ist für den 1.5. bis 5.5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 2 in Höhe von 55,33 EUR (332,00 EUR x 5 : 30) zu zahlen. Aufgrund der Höherstufung in den Pflegegrad 3 ist von dem Zeitpunkt der Änderung der tatsächlichen Verhältnisse vom 6.5. bis 29.5. ein Pflegegeld nach dem Pflegegrad 3 in Höhe von 458,40 EUR (573,00 EUR x 24 : 30) zu zahlen.

(3) Tritt ein Tatbestand (z.B. Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nach § 107 Abs. 2 SGB V) zu einem anderen (z.B. vollstationäre Krankenhausbehandlung) hinzu oder schließt er sich an, hat das zur Folge, dass die Günstigkeitsregelung nur einmal Anwendung findet.

Beispiel 4

Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 3
vollstationäre Krankenhausbehandlung	vom 1.2. bis 7.2.
Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung	vom 7.2. bis 4.3. (kein Schaltjahr)
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern nur im Zusammenhang mit der stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation zu sehen.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (1.3.).
Ab dem 4.3. – letzter Tag der Maßnahme in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.

Beispiel 5

Pflegegeld beziehende Person des Pflegegrades 4
vollstationäre Krankenhausbehandlung	vom 1.3. bis 14.3. (14 Tage)
Häusliche Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V	vom 15.3. bis 11.4. (28 Tage)
Ergebnis:
Der Tatbestand der vollstationären Krankenhausbehandlung ist nicht für sich allein, sondern im Zusammenhang mit der häuslichen Krankenpflege zu werten.
Eine Kürzung des Pflegegeldes erfolgt daher ab dem 29. Tag der einheitlich zu wertenden Unterbrechungstatbestände (29.3.).
Ab dem 11.4. – letzter Tag der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 1 SGB V – ist die Pflegegeldzahlung wieder aufzunehmen.