Siehe § 43 SGB XI
1 Allgemeines
Der Anspruch auf vollstationäre Pflege besteht unabhängig davon, ob häusliche oder teilstationäre Pflege möglich ist. Seit 1.1.2017 entfällt die Prüfung zur Erforderlichkeit der vollstationären Pflege, sie ist auch nicht mehr Gegenstand der seit dem 1.1.2017 geltenden BRi.
2 Leistungsinhalt/Leistungshöhe
[1] Die Pflegekassen übernehmen die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung in pauschalierter Form.
[2] Es gelten folgende monatliche Pauschbeträge:
- Pflegegrad 2: 770 EUR,
- Pflegegrad 3: 1.262 EUR,
- Pflegegrad 4: 1.775 EUR,
- Pflegegrad 5: 2.005 EUR.
[3] Sofern der monatliche Pauschbetrag höher ist als die Summe aus den pflegebedingten Aufwendungen und den Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der Betreuung inklusive der Ausbildungsumlage, wenn diese für die Pflegeeinrichtung entfällt, übernimmt die Pflegekasse bis zur Höhe des Pauschbetrages auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung.
Beispiel 1
| Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 lebt in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. |
| Pflegebedingte Aufwendungen |
= 1.600,00 EUR |
| Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung |
= 900,00 EUR |
| Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1.775,00 EUR. Hiervon werden 175,00 EUR für Unterkunft und Verpflegung verwendet. |
[4] Für versicherte Personen, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, besteht unbenommen der im Rahmen der stationären Pflege zu erbringenden medizinischen Behandlungspflege ein Anspruch auf Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Hierbei handelt es sich um eine besondere, eng begrenzte Personengruppe mit besonders hohem Versorgungsbedarf in der medizinischen Betreuung.
[5] Die Pflegesätze und der einrichtungseinheitliche Eigenanteil (EEE) werden ab 1.1.2017 in der Regel auf Grundlage einer monatlichen Durchschnittsbetrachtung auf Basis von 30,42 Tagen als täglicher und monatlicher Wert im Rahmen der Vergütungsvereinbarungen ermittelt, d.h. es wird unabhängig von der tatsächlichen Anzahl der Kalendertage des betreffenden Monats mit einheitlichen und gleichen Monatsbeträgen gerechnet.
Beispiel 2
| Teil 1 |
| Eine pflegebedürftige Person des Pflegegrades 3 lebt im Februar (28 Kalendertage) in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 52,60 EUR, die Kosten für Unterkunft und Verpflegung liegen bei täglich 29,59 EUR. |
Pflegebedingte Aufwendungen
(30,42 Tage x 52,60 EUR) |
= 1.600,09 EUR |
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung
(30,42 Tage x 29,59 EUR) |
= 900,13 EUR |
| Ergebnis: |
| Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1.262,00 EUR. Bei einem Monat mit 28 Tagen wird bei der Abrechnung der Faktor 30,42 Tage zu Grunde gelegt. |
| Teil 2 |
| Auch im März (31 Kalendertage) lebt die pflegebedürftige Person in der Einrichtung. |
Pflegebedingte Aufwendungen
(30,42 Tage x 52,60 EUR) |
= 1.600,09 EUR |
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung
(30,42 Tage x 29,59 EUR) |
= 900,13 EUR |
| Ergebnis: |
| Die Pflegekasse übernimmt Aufwendungen in Höhe des Pauschbetrages von 1.262,00 EUR. Bei einem Monat mit 31 Tagen wird bei der Abrechnung der Faktor 30,42 Tage zu Grunde gelegt. |
[6] Bei einem Wechsel des Pflegegrades oder bei einem Heimwechsel im laufenden Monat wird hinsichtlich der pflegebedingten Aufwendungen jedoch von den tatsächlichen Kalendertagen des jeweiligen Monats ausgegangen. Die Berechnung der Höhe der pflegebedingten Aufwendungen erfolgt entsprechend des jeweiligen Pflegegrades kalendertäglich. Die Berechnung der Höhe der Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie der Investitionskosten erfolgt hingegen mit 30,42 Tagen.
Beispiel 3
| Ein pflegebedürftige Person des Pflegegrades 2 in einer vollstationären Einrichtung wird aufgrund eines Höherstufungsantrags ab 14.4. in den Pflegegrad 3 eingestuft. Die pflegebedingten Aufwendungen betragen täglich 45,00 EUR für den Pflegegrad 2 und 60,00 EUR für den Pflegegrad 3. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung liegen bei täglich 27,00 EUR. |
| vom 1.4. bis 13.4. |
Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 2
(13 Tage x 45,00 EUR) |
= 585,00 EUR |
| vom 14.4. bis 30.4. |
|
Pflegebedingte Aufwendungen in Pflegegrad 3
(17 Tage x 60,00 EUR) |
= 1.020,00 EUR |
| Gesamt |
= 1.605,00 EUR |
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung
(30,42 Tage x 27,00 EUR) |
= 821,34 EUR |
| Ergebnis: |
| Im Monat April betragen die pflegebedingten Aufwendungen insgesamt 1.605,00 EUR. Da die Pflegekasse für den Monat April den höheren Pauschbetrag des Pflegegrades 3 leistet, übernimmt sie die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.262,00 EUR. Daher übernimmt sie für den Zeitraum vom 1.4. bis zum 13.4. pflegebedingte Aufwendungen in Höhe von 585,00 EUR. Für den Zeitraum vom 14.4. bis zum 30.4. werden die pflegebedingten Kosten in Höhe von 677,00 EUR (1.262,00 EUR – 585,00 EUR) übernommen. Da die Kosten für Unterkunft und Verpflegung für den vollen Monat z... |