GR v. 17.02.2005: VorsorgeReha-AuslEmpf: Empfehlung zur ... / 10 Höhe der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5 SGB V

[1] Der Leistungsumfang richtet sich nach dem SGB V (§§ 23 und 40 SGB V) und nicht nach den Bestimmungen im jeweiligen Krankenversicherungssystem des ausländischen Staates.

[2] Der Anspruch auf Kostenerstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Hiervon abweichend besteht ein Anspruch auf volle oder teilweise Kostenübernahme in den Fällen nach §§ 13 Abs. 4 Satz 6 und § 18 Abs. 1 SGB V (vgl. Ziffer 7).

[3] Bei der Ermittlung der deutschen Vertragssätze für Kostenerstattungsfälle ist bei den verschiedenen Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen Folgendes zu beachten:

Ambulante Vorsorgeleistungen am Kurort

(kur-)ärztliche Leistungen	Pauschale gemäß Kurarztvertrag, ggf. nach [akt.] BMV-Ä
Heilmittel nach den HeilM-RL	landes-/bundesweite Vergütungsliste mit Leistungserbringerverbänden
Ortsgebundene Heilmittel	Orientierung an den mit deutschen Kurorten vereinbarten Vergütungen vergleichbarer Leistungen
Gesundheitsförderungsmaßnahmen	Orientierung an den mit deutschen Kurorten vereinbarten Vergütungen vergleichbarer Leistungen
Sonstige Kosten	Zuschuss gemäß Satzung (§ 23 Abs. 2 Satz 2 und 3 SGB V)

[4] Ist der Rechnungsbetrag höher als die deutschen Vertragssätze, sind die Zuzahlungen auf der Grundlage der Inlandssätze zu ermitteln.

[5] Ist der Rechnungsbetrag niedriger als die deutschen Vertragssätze, sind die Zuzahlungen vom Rechnungsbetrag ausgehend zu ermitteln.

Stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen

• Vergütungssatz einer vergleichbaren deutschen Einrichtung, mit der ein Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V besteht und im Inland belegt worden wäre, unter Beachtung der Indikation und Erreichbarkeit

Ambulante Rehabilitation

• Vergütungssatz der nächsterreichbaren und zugelassenen ambulanten Rehabilitationseinrichtung unter Beachtung der Indikation

[6] Die kalendertägliche Zuzahlung bei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen bzw. bei ambulanter Rehabilitation die Zuzahlung je Behandlungstag gemäß § 23 Abs. 6 SGB V bzw. § 40 Abs. 5 und 6 SGB V ist zu berücksichtigen.

[7] Der von der EG-Verwaltungskommission festgelegte Höchstbetrag von 1.000 EUR für Erstattungen von Aufwendungen während des vorübergehenden Aufenthalts in einem anderen Mitgliedstaat, bei dem eine Sachleistungsaushilfe nicht erreicht werden konnte (vgl. Beschluss Nr. 176 der EG-Verwaltungskommission vom 24.6.1999), ist nicht auf die Erstattungsfälle nach § 13 Abs. 4 Satz 1 bis 5 SGB V anzuwenden.

[8] Bei der Umrechnung der in Fremdwährung verauslagten Leistungsaufwendungen in Euro ist der Umrechnungskurs am Tag der Rechnungslegung maßgebend.