2.1 Erstantrag auf Leistungen der Pflegeversicherung
(1) Versicherte erhalten die Leistungen der Pflegeversicherung auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung gewährt, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, ab dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung gewährt.
Beispiel 1
(§ 33 Abs. 1 Satz 2, 1. Halbsatz)
| Antrag auf Pflegegeld |
28.01. |
| Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MDK |
22.02. |
| Pflegebedürftigkeit liegt vor seit |
07.01. |
Ergebnis:
| Anspruch auf Pflegegeld besteht ab |
28.01. |
Beispiel 2
(§ 33 Abs. 1 Satz 2, 2. Halbsatz)
| Antrag auf Pflegegeld |
08.01. |
| Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MDK |
16.02. |
| Pflegebedürftigkeit liegt vor seit |
01.02. |
Ergebnis:
| Anspruch auf Pflegegeld besteht ab |
01.02. |
Wenn der Antrag später als einen Monat nach Eintritt der Pflegebedürftigkeit gestellt wird, setzt die Leistungsgewährung ab Beginn des Antragsmonats ein. Die Monatsfrist ermittelt sich unter Beachtung von § 26 SGB X i. V. m. §§ 187 bis 193 BGB.
Beispiel 3
(§ 33 Abs. 1 Satz 3)
| Antrag auf Pflegegeld |
28.02. |
| Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MDK |
08.04. |
| Pflegebedürftigkeit liegt vor seit |
14.01. |
Ergebnis:
| Anspruch auf Pflegegeld besteht ab |
01.02. |
Die Regelung des § 33 Abs. 1 Satz 3 SGB XI kann sich für Versicherte, die rechtzeitig innerhalb der Monatsfrist einen Leistungsantrag stellen, nachteilig auswirken. Dies wäre z. B. der Fall, wenn der Versicherte im vorherigen Beispiel bereits am 12.02. einen Leistungsantrag gestellt hätte. Unter Beachtung von § 33 Abs. 1 Satz 2 SGB XI wäre der 12.02. auch der Tag des Leistungsbeginns. Ein solches Ergebnis entspricht nicht der Intention des Gesetzgebers. Insofern beginnt auch bei dieser Fallgestaltung die Leistung ab dem 1. des Antragsmonats.
Beispiel 4
| Antrag auf Pflegegeld |
12.02. |
| Feststellung von Pflegebedürftigkeit durch den MDK |
16.03. |
| Pflegebedürftigkeit liegt vor seit |
14.01. |
Ergebnis:
Obwohl die Antragstellung innerhalb der Monatsfrist (bis 14.02.) erfolgt ist, beginnt die Leistungsgewährung mit dem 01.02.
(2) Wurde der Leistungsantrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt, gilt der Antrag nach § 16 Abs. 2 SGB I als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei der unzuständigen Stelle eingegangen ist. Gleiches gilt für Leistungsanträge, die gegenüber dem Pflegeberater nach § 7a SGB XI gestellt wurden (vgl. Ziffer 4 Abs. 5 zu § 7a SGB XI).
2.2 Antrag auf Höherstufung
[1] Für den Leistungsbeginn bei einer Höherstufung, die aufgrund einer Beantragung auf Zuerkennung einer höheren Pflegestufe oder einer von Amts wegen veranlassten Nachuntersuchung festgestellt wird, ist § 48 SGB X zu beachten. Dies hat zur Folge, dass die Höherstufung mit Wirkung vom Zeitpunkt der Änderung der Verhältnisse an erfolgt.
[2] Stellt ein Anspruchsberechtigter ohne Pflegestufe mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 123 Abs. 2 SGB XI) einen Antrag auf Pflegeleistungen mindestens der Pflegestufe I, handelt es sich hierbei um einen Höherstufungsantrag mit der Folge, dass auch hier § 48 SGB X Beachtung findet. Gleiches gilt im Rahmen einer Antragstellung eines Pflegebedürftigen der Pflegestufe I oder II, welcher die Zugehörigkeit zum Personenkreis nach § 45a SGB XI und somit höhere Leistungen im Sinne des § 123 SGB XI beantragt.
Beispiel 1
| Pflegebedürftiger erhält Leistungen nach § 36 SGB XI nach der Pflegestufe II seit |
01.02. |
| Antrag auf Höherstufung nach der Pflegestufe III am |
17.09. |
| Begutachtung durch den MDK am |
23.10. |
| Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe III liegt vor seit |
01.07. |
Ergebnis:
| Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe III besteht ab |
01.07. |
Beispiel 2
| Pflegebedürftiger erhält Leistungen nach § 37 SGB XI nach der Pflegestufe II seit |
01.01. |
| vollstationäre Krankenhausbehandlung ab |
08.11. |
| Antrag auf Höherstufung nach der Pflegestufe III am |
13.11. |
| Begutachtung durch den MDK am |
17.11. |
| Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe III liegt vor seit |
08.11. |
Ergebnis:
| Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe III besteht ab |
08.11. |
Beispiel 3
| Pflegebedürftiger erhält Leistungen nach § 43 SGB XI nach der Pflegestufe II seit |
01.02. des Vorjahres |
| Antrag auf Höherstufung nach der Pflegestufe III am |
05.05. |
| Begutachtung durch den MDK am |
28.05. |
| Pflegebedürftigkeit nach der Pflegestufe III liegt vor seit |
01.03. |
Ergebnis:
| Anspruch auf Leistungen nach der Pflegestufe III besteht ab |
01.03. |
[3] Hinsichtlich der Konsequenzen für den vollstationären Bereich vgl. auch Ausführungen zu Ziffer 10 und 11 zu § 43 SGB XI.