2.1 Gemeinsame Wohnung
[1] Die Zahlung des pauschalen Wohngruppenzuschlags setzt ab 01.01.2015 voraus, dass mindestens drei und höchstens zwölf Bewohner, von denen mindestens drei Bewohner pflegebedürftig i. S. d. §§ 14, 15 SGB XI oder in ihrer Alltagskompetenz i. S. d. § 45a SGB XI erheblich eingeschränkt sind, in einer gemeinsamen Wohnung mit häuslicher pflegerischer Versorgung leben.
[2] Von einer gemeinsamen Wohnung kann ausgegangen werden, wenn der Sanitärbereich, die Küche und, wenn vorhanden, der Aufenthaltsraum einer abgeschlossenen Wohneinheit von allen Bewohnern jederzeit allein oder gemeinsam genutzt werden. Die Wohnung muss von einem eigenen, abschließbaren Zugang vom Freien, von einem Treppenhaus oder von einem Vorraum zugänglich sein.
[3] Es handelt sich nicht um eine gemeinsame Wohnung, wenn die Bewohner jeweils in einem Apartment einer Wohnanlage oder eines Wohnhauses leben. Ferner kann ein Indiz gegen eine gemeinsame Wohnung sein, wenn die Privaträume der Bewohner über vollausgestattete Sanitärbereiche verfügen. Hinweise können sich z. B. aus dem abgeschlossenen Mietvertrag, der Teilungserklärung (notarielle Differenzierung zwischen Sondereigentum und Gemeinschaftseigentum) oder dem Wohnungsgrundriss ergeben.
2.2 Gemeinschaftliches Wohnen von regelmäßig mindestens drei Pflegebedürftigen oder Versicherten ohne Pflegestufe mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (Wohngruppe)
[1] Ein Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag besteht, wenn nachweislich mindestens drei Pflegebedürftige oder Versicherte ohne Pflegestufe, die wegen erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz die Voraussetzungen des § 45a SGB XI erfüllen, regelmäßig in einer ambulant betreuten Wohngruppe zusammenleben. Zum Nachweis des Vorliegens der Pflegebedürftigkeit oder der erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (vgl. Erläuterungen zu § 45a SGB XI) der anderen Bewohner hat der Antragsteller eine formlose Bestäti-gung zu erbringen. Für die Feststellung der Zugehörigkeit zu einer Wohngruppe ist eine vorübergehende Abwesenheit von Wohngruppenmitgliedern, z. B. wegen Krankenhausaufenthalt, der Teilnahme an medizinischen Rehabilitations- oder Vorsorgemaßnahmen, unerheblich.
[2] Eine Wohngruppe liegt auch dann vor, wenn mehr als drei Anspruchsberechtigte in der gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung zusammenleben. Die Obergrenze von höchstens zwölf Bewohnern darf jedoch nicht überschritten werden. Insofern sind die in den jeweiligen Heimgesetzen der Länder festgelegten Obergrenzen für das Vorliegen einer ambulant betreuten Wohngruppe i. S. d. § 38a SGB XI unerheblich.
[3] Über die drei Anspruchsberechtigten hinaus können sich der Wohngruppe auch Personen anschließen, die nicht pflegebedürftig im Sinne von §§ 14, 15 SGB XI oder nicht in ihrer Alltagskompetenz gemäß § 45a SGB XI erheblich eingeschränkt sind. Diese haben jedoch keinen Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag. Bei der Ermittlung der Wohngruppengröße sind diese Bewohner allerdings zu berücksichtigen.
[4] Das Zusammenleben innerhalb eines Familienverbundes (z. B. Eltern mit Kindern, Pflegschaftsverhältnisse) verfolgt nicht den Zweck der gemeinschaftlichen pflegerischen Versorgung in einer gemeinsamen Wohnung. Insbesondere auch deshalb, weil nach Intention des Gesetzes die selbstorganisierte Versorgung innerhalb einer Wohngruppe gefördert werden soll. Von daher kommt in diesen Fällen eine Zahlung des Wohngruppenzuschlages nicht in Betracht.
[5] Die Zugehörigkeit zur Wohngruppe endet durch Auszug oder durch den Tod eines Bewohners der Wohngruppe. Wird durch das dauerhafte Ausscheiden eines Wohngruppenbewohners die Mindestanzahl von drei Anspruchsberechtigten unterschritten, liegen die Voraussetzungen für die Zahlung des Wohngruppenzuschlags für die verbleibenden anspruchsberechtigten Bewohner nicht mehr vor. Der Anspruchsberechtigte hat seine Pflegekasse über die Änderung unverzüglich zu informieren.
2.3 Bezug von Leistungen nach den §§ 36, 37, 38, 45b oder 123 SGB XI
[1] Mindestens drei Bewohner der Wohngruppe müssen ambulante Sachleistungen nach § 36 SGB XI, Pflegegeld nach § 37 SGB XI, Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI, zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen nach § 45b SGB XI oder ambulante Leistungen nach § 123 Abs. 2 SGB XI beziehen. Dem steht nicht entgegen, wenn für anspruchsberechtigte Bewohner die Leistungen nach § 34 Abs. 1 Nr. 2 SGB XI ruhen (vgl. Ziffer 2 zu § 34 SGB XI).
[2] Die Inanspruchnahme von Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 SGB XI oder Pflege in vollstationären Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen nach § 43a SGB XI schließt eine ambulante Betreuung aus.
2.4 Vorhandensein einer gemeinschaftlich beauftragten Person
[1] Der Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag besteht nur, wenn die Anspruchsberechtigten in einer ambulant betreuten Wohngruppe zusammenleben. Zweck der Wohngruppe ist die gemeinschaftlich organisierte pflegerische Versorgung. Dazu ist es erforderlich, dass die Bewohner der Wohngruppe eine Person zur Aufgabenerbringung gemeinschaftlich beauftragt haben, die unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung auf einer gesondert erkennbaren vertraglichen Grundlage mit den Bewohnern der Wohngruppe tätig ist. Diese allgemein organisatorischen, verwaltenden, betreuenden oder das G...