[1] Erstattungsfähig sind nur die Arzneimittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 31 ff. SGB V in Betracht kommt.
[2] Für eine Kostenerstattung für Arzneimittel ist auch dann eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich, wenn nach dem ausländischen Recht die Abgabe durch die Apotheke auch ohne ärztliche Verordnung erfolgen konnte.
[3] Bei der Berechnung des sog. Höchstbetrages (siehe Abschnitt 4.1) sind ein gegebenenfalls bestehender Festbetrag für das Arzneimittel, die sich nach § 61 Satz 1 SGB V ergebende Zuzahlung sowie der Apothekenrabatt nach § 130 SGB V und ggf. der Rabatt bzw. die Rabatte der pharmazeutischen Unternehmen nach § 130a SGB V zu berücksichtigen.
Beispiel 1:
| Rechnungsbetrag | 180,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 170,00 EUR |
| Apothekenabgabepreis | 185,00 EUR |
| ./. Rabatte | 9,36 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 165,64 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 165,64 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 12,42 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 153,22 EUR |
Beispiel 2:
| Rechnungsbetrag | 110,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 100,00 EUR |
| Apothekenabgabepreis | 130,00 EUR |
| ./. Rabatte | 6,58 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 113,42 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 100,00 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 7,50 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 92,50 EUR |
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