[1] Erstattungsfähig sind nur die Heilmittel, für die die Leistungspflicht der Krankenkasse nach den §§ 32 ff. SGB V in Betracht kommt. Die Heilmittelrichtlinien in der jeweils gültigen Fassung sind zu beachten.
[2] Für eine Kostenerstattung für Heilmittel ist eine (in- oder ausländische) ärztliche Verordnung erforderlich. Bei einem Genehmigungsvorbehalt müsste die Verordnung ggf. vorab bei der zuständigen Krankenkasse eingereicht werden.
[3] Ortsgebundene Heilmittel können generell nur im Rahmen einer vorher beantragten und bewilligten Vorsorge-/Rehabilitationsleistung in Anspruch genommen werden. In der Regel ist in solchen Fällen, wenn ein Kurarzt einbezogen wurde, von der Durchführung einer medizinischen Vorsorgeleistung auszugehen (siehe Abschnitt 4.2.8).
[4] Der Erstattungsbetrag ist auf der Grundlage der deutschen Vertragssätze (z. B. Vergütungsliste Krankengymnastische/physiotherapeutische Leistungen - Beachtung der Höchstdauer / Anwendungsdauer /Gesamtverordnungsmenge gem. Heilmittelrichtlinien) und ggf. unter Abzug der gesetzlichen Zuzahlung sowie des Eigenanteils festzusetzen. Der satzungsgemäße Verwaltungskostenabschlag (hier z. B. 7,5 %) ist auf der Basis des "Erstattungsbetrages vor Abschlag" zu ermitteln.
Beispiel 1:
| Rechnung über Heilmittel | 110,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 90,00 EUR |
| Deutscher Vertragssatz | 130,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| ./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 110,00 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 90,00 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 6,75 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 83,25 EUR |
Beispiel 2:
| Rechnung über Heilmittel | 120,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung | 10,00 EUR |
| Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = "tatsächlicher Betrag" | 100,00 EUR |
| Deutscher Vertragssatz | 90,00 EUR |
| ./. Höchstzuzahlung (10 % von 90,00 EUR) | 9,00 EUR |
| ./. Verordnungsgebühr (eine Verordnung) | 10,00 EUR |
| = Höchstbetrag | 71,00 EUR |
| = Erstattungsbetrag vor Abschlag | 71,00 EUR |
| ./. Verwaltungskostenabschlag (7,5 %) | 5,33 EUR |
| = Erstattungsbetrag | 65,67 EUR |
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