1 Änderungsübersicht
[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]
2 Allgemeines
[1] Mit diesen Umsetzungshinweisen geben der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene erste grundlegende Hinweise zu den in diesem Kontext relevanten fachlichen Fragen und Anforderungen für die auftragsweise Leistungserbringung durch die Krankenkassen im Rahmen des SGB XIV ab dem 1.1.2024.
[2] Die auf Grundlage der ursprünglichen Regelungen zum SGB XIV vom 12.12.2019 und des nachfolgenden "Gesetzes zur Anpassung des SGB XII und des SGB XIV und weiterer Gesetze" vom 22.12.2023 (BGBl. I Nr. 408) erstellten Umsetzungshinweise beziehen sich auf die Themenbereiche, die für die Krankenkassen nicht nur direkt zum 1.1.2024, sondern auch zukünftig im Rahmen der Leistungserbringung von wesentlicher Bedeutung sind.
[3] Neben der Finanzierung der auftragsweisen Leistungserbringung für die Verwaltungsbehörden durch von den Ländern zu zahlende Pauschalabgeltungen und deren Verteilung auf die Krankenkassen gehört hierzu auch eine neu eingeführte Datenübermittlung zwischen Krankenkassen und Verwaltungsbehörden in den Jahren 2024 bis 2025. In den Jahren 2026 bis 2028 schließt sich dann für die Krankenkassen zudem eine Meldeverpflichtung der ihnen schädigungsbedingt entstehenden Leistungsaufwendungen an die Verwaltungsbehörden an. Zusätzlich bestehen entsprechende Meldeverpflichtungen der Krankenkassen gegenüber dem GKV-Spitzenverband.
[4] Im Weiteren ergeben sich für die Umsetzung der Krankenkassen in der Praxis zahlreiche Fragen, insbesondere im Zusammenhang mit der auftragsweisen Leistungserbringung für ihre Versicherten und "Zugeteilten". In den folgenden Abschnitten werden die ab dem 01.01.2024 wesentlichen Themen beschrieben und Hinweise für die Umsetzung in der Praxis der Krankenkassen gegeben.
[5] Offen gebliebene gemeinsame Umsetzungsfragen aus der Praxis der Krankenkassen werden in geeigneter Art und Weise zwischen dem GKV-Spitzenverband und den Verbänden der Krankenkassen auf Bundesebene weiter beraten und bei Bedarf einvernehmlichen Lösungen zugeführt, die dann final mit der Bundesstelle für Soziale Entschädigung (BfSE) und den Ländern abzustimmen sind. Bei Bedarf werden die Umsetzungshinweise fortlaufend aktualisiert.
3 Leistungsrechtliche Fragen zur Umsetzung der Krankenbehandlung
3.1 Allgemeines
[1] Grundsätzlich wird die Krankenbehandlung der Sozialen Entschädigung gemäß § 57 Abs. 1 SGB XIV von der zuständigen Verwaltungsbehörde durchgeführt. Allerdings verpflichtet § 57 Abs. 2 SGB XIV die Krankenkassen, die Krankenbehandlung (§ 42 SGB XIV), das Krankengeld der Sozialen Entschädigung (§ 47 SGB XIV) und die Reisekosten (§ 53 SGB XIV), die mit der Inanspruchnahme einer Hauptleistung nach § 42 SGB XIV in Zusammenhang stehen, für ihre Mitglieder und die nach § 10 SGB V Familienversicherten auftragsweise zu übernehmen, falls diese als geschädigt i.S.d. SGB XIV gelten. Geschädigte, die weder Mitglied noch nach § 10 SGB V versichert sind, haben eine Krankenkasse zu wählen, die dann das Auftragsgeschäft für diese Personen dementsprechend durchführt (siehe Abschnitt [korr.] 3.3).
[2] Nach § 28 Abs. 1 SGB XIV gilt, dass Leistungen nach dem SGB XIV wegen eines anerkannten schädigenden Ereignisses Leistungen anderer Träger, insbesondere anderer Sozialleistungsträger vorgehen, soweit das SGB XIV nichts Abweichendes bestimmt (§ 28 Abs. 4 SGB XIV).
[3] Im Folgenden werden die von den Krankenkassen auftragsweise zu erbringenden Leistungen näher beschrieben.
3.2 Anspruchsberechtigte
3.2.1 Krankenbehandlung Geschädigter
[1] In § 42 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 und 2 SGB XIV wird Art und Umfang der Krankenbehandlung Geschädigter geregelt. Der Anspruch besteht unabhängig davon, ob die berechtigte Person über Krankenversicherungsschutz verfügt oder nicht. Die Krankenbehandlung umfasst dabei für anerkannte Schädigungsfolgen Leistungen des
[2] Für die Leistungserbringung gelten die Grundsätze des Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 42 Abs. 1 Satz 2 SGB XIV). Hierzu zählen z.B. die Leistungserbringung grundsätzlich nur durch zugelassene Leistungserbringer (vgl. §§ 95 ff. SGB V), die Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 SGB V, die Möglichkeit der freien Arztwahl nach § 76 SGB V und die Beachtung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (vgl. § 92 Abs. 1 SGB V).
[3] § 42 Abs. 1 SGB XIV gilt allerdings nur, soweit dieses Buch nichts Abweichendes bestimmt, also keine Sonderregelungen vorsieht (vgl. § 42 Abs. 5 SGB XIV).
[4] Zu den Besonderheiten in Bezug auf die Leistungserbringung durch nicht zugelassene Leistungserbringer von Satzungsleistungen wird auf Abschnitt [korr.] 3.7.4 verwiesen.
3.2.2 Krankenbehandlung ohne Absicherung im Krankheitsfall
[1] § 42 Abs. 2 bis 4 SGB XIV sieht einen Leistungsanspruch für Personengruppen vor, die keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall haben oder diese auf Grund der Schädigungsfolgen nicht mehr unterhalten können und das Versagen von Leistungen eine unbillige Härte be...