GR v. 25.08.2009: Gesetzes zur Änderung arzneimittelrech ... / Zu § 16 Abs. 3a SGB V/§ 8 Abs. 2a KVLG 1989

Siehe § 16 Abs. 3a SGB V und § 8 Abs. 2a KVLG 1989

[Anm. d. Red.: Vgl. auch: GR v. 09.03.2007-I, Zu § 16 SGB V]

1 Allgemeines

Bei wiederholtem Nichtzahlen der Beiträge wird ein Ruhen des Leistungsanspruchs angeordnet. Nunmehr wird klargestellt, dass sich die Ruhensordnung im Falle von Beitragslücken allein auf das zur Zahlung verpflichtete Mitglied bezieht. Die Ruhensanordnung endet zudem, sobald eine Ratenzahlung vereinbart wurde. Außerdem wurden Früherkennungsuntersuchungen von der Ruhensregelung ausgenommen. Im Nachfolgenden werden lediglich die gesetzlichen Änderungen erläutert. Die darüber hinausgehenden bisherigen Aussagen der ehemaligen Spitzenverbände der Krankenkassen sind entsprechend weiter gültig.

2 Begrenzung der Ruhensregelung auf das Mitglied

Die Krankenkasse hat für Mitglieder, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate trotz Mahnung im Rückstand sind, das Verfahren zur Feststellung des Ruhens der Leistungsansprüche analog § 16 Abs. 2 KSVG einzuleiten. Die Beschränkung der Ruhensregelung auf Mitglieder führt dazu, dass die Ruhensregelung auf Familienversicherte nicht . . . angewandt werden kann. Die Nichtanwendung der Ruhensregelung auf Familienversicherte gilt auch, wenn in einer der Familienversicherung vorangegangenen eigenen Mitgliedschaft Beitragsrückstände aufgebaut und nicht getilgt wurden. Kommt es nach einer Familienversicherung wieder zu einer eigenen Mitgliedschaft und sind die Beitragsrückstände noch nicht getilgt, so ruht unter Beachtung verwaltungsverfahrensrechtlicher Regelungen der Leistungsanspruch erneut. Dies gilt unabhängig davon, ob die Person aufgrund der neuen Mitgliedschaft verpflichtet ist, die Beiträge selbst zu zahlen.

3 Ausnahmen vom Ruhen

[akt.] Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und von Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind, sowie Früherkennungsuntersuchungen nach den §§ 25 und 26 SGB V sind von der Ruhensregelung ausgenommen.

4 Beendigung des Ruhens bei Ratenzahlung

[1] [akt.] Über die Beendigung des Ruhens bei vollständiger Begleichung der Beitragsschuld oder bei Nichteintritt oder Beendigung des Ruhens bei Eintreten von Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder dem SGB XII hinaus endet das Ruhen auch dann, wenn eine Ratenzahlungsvereinbarung zur Zahlung der Beitragsrückstände zwischen dem Mitglied und der Krankenkasse geschlossen wird. Nach dem Gesetzeswortlaut soll "ab diesem Zeitpunkt wieder Anspruch auf Leistungen" bestehen. Dies muss jedoch so ausgelegt werden, dass die Ruhenswirkung ab diesem Zeitpunkt nicht mehr besteht. Maßgeblich ist hierfür der Zeitpunkt, an dem die Ratenzahlung vereinbart wird.

[2] Diese Regelung ist jedoch nur so lange anwendbar, wie die vereinbarten Raten auch gezahlt werden. Sollte das Mitglied mit der Zahlung seinen vereinbarten Raten (die vereinbarten Raten müssen in voller Höhe geleistet werden, Teilraten sind nicht ausreichend) in Verzug kommen, setzt die Ruhenswirkung ab dem Zeitpunkt des Verzuges mit sofortiger Wirkung wieder ein. Auf diese ggf. künftig eintretende Rechtsfolge ist das Mitglied, z.B. in dem Bescheid zur Beendigung der Ruhensregelung wegen der Ratenrahlungsvereinbarung, hinzuweisen.

5 Übergangsregelung/Inkrafttreten

[Anm. d. Red.: Hier nicht berücksichtigt.]