Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Zweck des Kostenerstattungsanspruchs bzw -verfahrens nach § 13 Abs 3 SGB 5
Orientierungssatz
1. Die Regelung des § 13 Abs 3 S 1 SGB 5 ist auf die Erstattung schon verauslagter Kosten zugeschnitten und entsprechend auf die Freistellung des Versicherten von einer ihm gegenüber bestehenden, aber noch nicht erfüllten Forderung eines Leistungserbringers anzuwenden (vgl BSG vom 15.4.1997 - 1 RK 4/96 = BSGE 80, 181 = SozR 3-2500 § 13 Nr 14).
2. Das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs 3 SGB 5 bietet keine Handhabe, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen eigenen Prozess zu ersparen (vgl BSG vom 9.10.2001 - B 1 KR 6/01 R = BSGE 89, 39 = SozR 3-2500 § 13 Nr 25).
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 25. Juni 2003 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten für eine leihweise Versorgung mit einer fremdkraftbetriebenen Bewegungsschiene (CPM-Schiene).
Die Klägerin wurde am 15. Mai 2001 in der A-Klinik für Knie- und Wirbelsäulenchirurgie durch Dr. T. am linken Kniegelenk arthroskopisch operiert. Zur Nachbehandlung verordnete die behandelnde Fachärztin für Allgemeinmedizin Dr. K. der Klägerin am 17. Mai 2001 für vier Wochen zur Heimtherapie eine CPM-Schiene zur passiven Bewegungstherapie. Die Anlieferung erfolgte durch die Firma X. Medizintechnik am 23. Mai 2001. Unter Vorlage der Verordnung und eines Kostenvoranschlages machte die Firma X. Medizintechnik gegenüber der Beklagten Kosten in Höhe von insgesamt 622,75 Euro für die leihweise Versorgung mit der CPM-Schiene geltend. Nach Vorlage des Operationsberichtes aus der A-Klinik und Rücksprache mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) lehnte die Beklagte sowohl gegenüber der Firma X. Medizintechnik (Schreiben vom 12. Juli 2001) als auch gegenüber der Klägerin die Kostenübernahme ab (Bescheid vom 12. Juli 2001). Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11. Oktober 2001 zurück. Die Kostenübernahme könne nicht erfolgen; nach dem sozialmedizinischen Gutachten des MDK (Dr. B.) vom 4. September 2001 sei im Falle der Klägerin eine ausschließliche Versorgung mit einer CPM-Schiene ohne eine parallel dazu durchgeführte gezielte Physiotherapie medizinisch nicht indiziert.
Die Klägerin hat am 9. November 2001 Klage beim Sozialgericht Marburg (SG) erhoben und geltend gemacht, die Nachbehandlung mit der CPM-Motorschiene sei erfolgreich und kostengünstig gewesen. Von begleitender Krankengymnastik habe der Operateur in ihrem Falle gerade abgeraten.
Das Sozialgericht hat nach Einholung eines Gutachtens des Orthopäden Dr. S. vom 18. Dezember 2002 mit Urteil vom 25. Juni 2003 die Beklagte verurteilt, der Klägerin die Kosten für die Miete der CPM-Schiene für die Dauer von 30 Tagen zu erstatten. Der Sachverständige Dr. S. sei überzeugend zu dem Ergebnis gekommen, dass der Einsatz der CPM-Kniebewegungsschiene im Falle der Klägerin zur Unterstützung der Heilung medizinisch indiziert und darüber hinaus wirtschaftlich gewesen sei, da als Alternativmöglichkeit nur die stationäre Behandlung in einer Rehabilitationsklinik in Betracht gekommen wäre und die Kosten in diesem Fall bei weitem höher gewesen wären.
Gegen das ihr am 30. Juli 2003 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 4. August 2003 Berufung beim Hessischen Landessozialgericht in Darmstadt eingelegt. Unter Berufung auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts trägt die Beklagte vor, der Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung sei schon deshalb nicht gerechtfertigt, da der Klägerin überhaupt keine Kosten entstanden seien. Weder habe die Klägerin an die Firma X. Medizintechnik die Kosten für die leihweise Versorgung mit der CPM-Schiene geleistet noch sei sie dem Leistungserbringer gegenüber einer rechtlich wirksamen Forderung ausgesetzt. § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V berechtige die Versicherte indes nicht dazu, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen eigenen Kostenbelastung allein im Interesse des Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen und diesem damit einen Prozess zu ersparen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 25. Juni 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen,
hilfsweise,
die Beklagte zu verpflichten, sie von den Kosten für die verordnete CPM-Schiene freizustellen.
Die Klägerin trägt vor, selbst wenn § 13 Abs. 3 SGB V in ihrem Falle keine Anwendung finden würde, so ergäbe sich die Leistungspflicht der Beklagten direkt aus dem zugrunde liegenden Vertragsverhältnis mit der Klägerin. Im Übrigen sei d...
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