Entscheidungsstichwort (Thema)
Vergütung. Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung. Apallisches Syndrom. Beweis des ersten Anscheins. Sicherstellungsvertrag. MDK. Pflegekasse. Datenaustausch. Gerichtliche Sachaufklärung. Verzinsung
Leitsatz (redaktionell)
1. Die Krankenkasse ist mit dem nachträglichen Einwand, die Krankenhausbehandlung sei nicht notwendig gewesen, ausgeschlossen, wenn sie das vertraglich vorgesehene Verfahren zur Überprüfung der Notwendigkeit nicht eingehalten hat, obwohl ihr dies tatsächlich möglich gewesen wäre.
2. Ist die Pflegekasse über eine fortdauernde Krankenhausbehandlung informiert, muss sich die Krankenkasse deren Kenntnis zurechnen lassen.
Normenkette
SGB V §§ 39, 109 Abs. 4 Sätze 2-3, § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 2, S. 2; SGB XI § 50 Abs. 5; SGG § 54 Abs. 5
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Notwendigkeit einer vollstationären Krankenhausbehandlung und den Krankenhaus-Vergütungsanspruch der Klägerin für den noch im Streit verbliebenen Zeitraum vom 16. April 1997 bis 19. September 1997.
Die 1924 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte, H. F. (F.) war am 2. Januar 1997 in das M.-Krankenhaus, A-Stadt, deren Rechtsträger die Klägerin ist, aufgenommen worden. Die Versicherte F. wurde vom Notarztwagen intubiert und beatmet nach vorausgegangener cardiopulmonaler Reanimation zur stationären Aufnahme gebracht. Sie wurde zunächst bis zum 6. Februar 1997 auf der internistischen Intensivstation des Krankenhauses behandelt. Am 21. Januar 1997 war eine PEG-Sonde zur enteralen Ernährung und am 24. Januar 1997 eine Tracheostomie, die auch im weiteren Verlauf nicht zurückverlagert werden konnte, angelegt worden. Am 6. Februar 1997 wurde die Versicherte F. auf eine Normalstation in der internistischen Abteilung des Krankenhauses verlegt, wo sie bis zum 15. Oktober 1997 in stationärer Behandlung verblieb. In dem Krankenhausentlassungsbericht vom 21. Oktober 1997 heißt es zum weiteren Behandlungsverlauf: "Ein ausgedehntes Dekubitalulcus an der linken Wade zeigte unter der Lokaltherapie eine deutliche Besserungstendenz, so dass schließlich die Versorgung mit Comfeel Verbänden erfolgte. Ein Dekubitalulcus an der linken Ferse wurde mit H²O²-Spülungen, anschließender Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung und Verbandswechsel mit Iruxol und Betaisodona im Wechsel versorgt. Der Diabetes mellitus zeigte unter der Sondenkost und unten genanntem Insulinapplikationsschema eine stabile Einstellung. Am 14. Oktober 1997 konnten wir Frau F. nach Bereitstellung eines Pflegeheimplatzes schließlich aus unserer stationären Behandlung entlassen."
Laut dem Krankenhausentlassungsbericht wurden die folgenden Diagnosen gestellt:
1. Apallisches Syndrom bei hypoxischem Hirnschaden nach Reanimation bei akutem Herz-Kreislauf- Versagen im Rahmen einer Asystolie am 02.11.1997 (ICD-Nr. 348.1, 427.5),
2. Koronare Herzerkrankung (ICD-Nr. 414.0),
3. Insulinbedürftiger Diabetes mellitus Typ IIb (ICD-Nr. 250.0),
4. Dekubitalulcera an der linken Wade und linken Ferse (ICD-Nr. 707.0).
Die Klägerin hatte einen Behandlungsvertrag mit der Versicherten vorbereitet, der das Datum vom 2. Januar 1997 trägt, aber nur von einem Vertreter der Klägerin unterzeichnet ist und auf dem Begleitzettel "Bitte unterschreiben lassen und an Aufnahme zurück" den Vermerk enthält "Pat. ist beatmet". Mit Beschluss des Amtsgerichts A-Stadt vom 16. Januar 1997 war Rechtsanwalt E. zum Betreuer der Versicherten F. bestellt worden. Dieser hatte für die Versicherte bei der Pflegekasse der Beklagten unter dem 25. Februar 1997 die Gewährung von Leistungen bei stationärer Pflege beantragt. Nach Beiziehung eines ärztlichen Berichtes des Klinikarztes Dr. R. der Klägerin vom 26. Februar 1997 und Auswertung durch den MDK (aktenmäßige Stellungnahme vom 13. März 1997) bewilligte die Pflegekasse der Beklagten mit Bescheid vom 18. März 1997 mit Wirkung ab 1. Januar 1997 Leistungen zur stationären Pflege nach der Pflegestufe III. Gegen diese Festlegung der Pflegestufe erhob der Betreuer mit Schriftsatz vom 9. April 1997 Widerspruch. In dem Widerspruchsschreiben heißt es, Frau F. befinde sich nach wie vor im M.-Krankenhaus in A-Stadt, da bis dato ein Pflegeplatz nicht zu bekommen war. Die Pflegekasse der Beklagten veranlasste hierauf die Erstellung eines Gutachtens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. Dieses fasste die Pflegefachkraft des MDK, K. unter dem 9. Mai 1997 auf der Grundlage einer am 21. April 1997 im M.-Krankenhaus durchgeführten Erhebung der pflegebegründenden Befunde und einer auf die Pflegebedürftigkeit ausgerichteten Untersuchung der Versicherten F. ab. Gestützt auf dieses Pflegegutachten bewilligte die Pflegekasse der Beklagten mit Abhilfebescheid vom 24. Juni 1997 Leistungen zur stationären Pflege nach der Pflegestufe III - Härtefall ab Entlassung aus der stationären Krankenhausbehandlung. In diesem auch dem Sozialdienst des M.-Krankenhauses zur Information und weiteren Veranlassung übermittelten Bescheid heißt es, "bitte teilen Sie uns den Aufnahmetag ...