Hessisches LSG Urteil vom 20.03.2013 - L 4 KA 60/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertrags(zahn)ärztliche Vergütung. Abrechnungsprüfung. sachlich-rechnerische Berichtigung. neuer Tatsachenvortrag. Darlegungspflicht. Amtsermittlungsgrundsatz

Leitsatz (amtlich)

1. In Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung ist anders als in den Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung grundsätzlich nicht nur der Tatsachenvortrag zu berücksichtigen, der bereits Gegenstand des Verwaltungsverfahrens war, die (Zahn-)Ärzte sind daher mit neuem Sachvortrag im sozialgerichtlichen Verfahren nicht ausgeschlossen.

2. In Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung endet die Sachaufklärungspflicht der Sozialgerichte jedenfalls dann, wenn der abrechnende Vertragsarzt die für die vorgenommene Abrechnung erforderlichen tatsächlichen Angaben unter Verletzung seiner Darlegungspflicht nicht hinreichend substantiiert vorgetragen hat.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten auch des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert für die Berufungsinstanz wird endgültig auf 816, 96 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung von Kieferbruchabrechnungen für 2007 in fünf Behandlungsfällen bzgl. der Gebührenposition Nr. 59 BEMA-Z in Höhe von insgesamt 816,96 €.

Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis. Herr Dr. Dr. A. ist Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Herr Harald C. ist Zahnarzt, und Frau Dr. D. sowie Frau E. EE. sind Zahnärztinnen. Sie alle sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in KF. zugelassen.

Die Beklagte setzte mit Bescheid vom 7. Januar 2009 in Abrechnungen von fünf Behandlungsfällen für das Jahr 2007 (BF1., BF2., BF3., BF4. und BF5.) jeweils die Gebührenposition Nr. 59 BEMA-Z (“Mundboden- oder Vestibulumplastik im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte„) ab. Zur Begründung führte sie aus, die Nr. 59 BEMA-Z sei im Rahmen der Wundversorgung nicht neben der Nr. 2694 GOÄ-82 (“Operative Entfernung von Osteosynthesematerial aus einem Kiefer- oder Gesichtsknochen, je Fraktur") gesondert abrechenbar. Es liege bereits ein Urteil des SG Marburg (Az.: S 12 KA 26/05) vor. Das Konto werde mit insgesamt 816,96 € belastet.

Hiergegen legte die Klägerin am 9. Februar 2009 Widerspruch ein. Sie führte aus, das erstinstanzliche Urteil erfasse den tatsächlichen Zusammenhang nicht direkt und aus diesem Grunde sei eine weitere Prüfung durch das LSG Hessen vorgesehen. In früheren Fällen habe die Beklagte auch einen Ersatz der Nr. 59 BEMA-Z durch die Nr. 57 BEMA-Z vorgenommen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 24. September 2009 als unbegründet zurück. Zur Begründung führte sie aus, für die Behandlung des Patienten Herrn BF5. (AOK Hessen) vom 6. - 25. Juli 2007 habe die Klägerin viermal Leistungen nach Nr. 2694 GOÄ-82 abgerechnet. Gleichzeitig habe sie für dieselbe Behandlung viermal Leistungen nach Nr. 59 BEMA-Z im Rahmen der Vergütung konservierend-chirurgischer Leistungen für das Quartal III/07 (Behandlungstag: 16. Juli 2007) zur Abrechnung gebracht. Für die Behandlung des Patienten Herrn BF4. (AOK Hessen) vom 12. - 21. Januar 2007 habe die Klägerin einmal eine Leistung nach Nr. 2694 GOÄ-82 neben der Nr. 59 BEMA-Z (Behandlungstag 17. Januar 2007) abgerechnet. Gleiches gelte für die Behandlung der Patienten Frau BF3. (AOK Hessen) am 10. April 2007 und für die Behandlung des Herrn BF2. (AOK Hessen) am 26. Januar 2007 sowie für die Behandlung der Patientin Frau BF1. (Bahn-BKK) am 1. Februar 2007. Ergänzend zum Ausgangsbescheid führte sie weiter aus, die in der Nr. 59 BEMA-Z beschriebene Leistungsposition sei mit der Operation zur Entfernung der Platten oder anderem Osteosynthesematerial abgegolten. Für die Entfernung von Osteosynthesematerial sei ein Schnitt erforderlich und nach erfolgter Operation das Nähen und die übrige Versorgung der Wunde. Der Leistungsinhalt nach Nr. 59 BEMA-Z sei in der Operation nach Nr. 2694 GOÄ-82 komplett erhalten. Anhaltspunkte für eine selbständige Erbringung präprothetisch-chirurgischer Maßnahmen nach Nr. 59 BEMA-Z unabhängig von der Operation zur Entfernung von Osteosynthesematerial, wie etwa die Beseitigung störender Schleimhautbänder, die Beseitigung störender Muskelansätze oder die Beseitigung eines Schlotterkamms, seien weder vorgetragen, noch ersichtlich. Auch soweit mit der Wundversorgung etwaige Narben oder ähnliches versorgt werde, handele es sich um eine bereits nach Nr. 2694 GOÄ-82 abgegoltene Wundversorgung und könne nicht als zweite Leistung abgerechnet werden. Anders als in dem bereits beendeten Verfahren vor dem LSG Hessen besitze sie vorliegend auch keine Anhaltspunkte dafür, dass der Leistungsinhalt der Gebührenposition Nr. 57 BEMA-Z erfüllt wäre.

Hiergegen hat die Klägerin am 26. Oktober 2009 Klage erhoben. Sie trug vor, der vorliegende Sachverhalt sei ähnlich zu sehen, wie die Abrechnung der Nr. 58 BEMA-Z (Knoche...