Jansen, SGB VI § 13 Leistungsumfang / 2.2.2 Interkurrente Erkrankungen bei der Ausführung von Rehabilitationsleistungen (Abs. 2 Nr. 1 HS 2)

Rz. 22

Nach § 13 Abs. 2 Nr. 1 HS 2 erbringt der Rentenversicherungsträger keine Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Phase akuter Behandlungsbedürftigkeit einer Krankheit, es sei denn, die Behandlungsbedürftigkeit tritt während der Ausführung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ein. Die während einer medizinischen Rehabilitationsleistung hinzugetretenen Erkrankungen werden auch als interkurrente Erkrankungen bezeichnet. Das sind Erkrankungen, die während einer medizinischen Rehabilitationsleistung eine sofortige ärztliche Behandlung notwendig machen (z. B. sofortige ärztliche Versorgung wegen eines akuten Herzinfarkts). Dabei ist nicht zu unterscheiden, ob die während der medizinischen Rehabilitationsleistung eingetretene Erkrankung mit der Indikation, die die medizinische Rehabilitationsleistung begründet, im Zusammenhang steht oder nicht. Allerdings hat das BSG mit Urteil v. 21.6.2001 (B 13 RJ 47/00 R) entschieden, dass die während einer Rehabilitationsleistung notwendige ambulante ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, die nicht nur als nebenbei betrachtet werden kann (z. B. Mitbehandlung wegen eines grippalen Infekts), nur dann als medizinische Leistung zur Rehabilitation gewährt werden kann, wenn sie als Bestandteil eines einheitlichen Rehabilitationskonzepts anzusehen ist oder für sich genommen die Voraussetzungen der §§ 9 ff. SGB VI erfüllt (= Fortentwicklung der BSG-Urteile v. 13.1.1999, B 13 RJ 33/98 R, und v. 27.1.1999, B 4 RA 27/98 R). Eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes wegen der Erkrankung, die die medizinische Rehabilitationsleistung begründet, fällt also grundsätzlich in die Zuständigkeit des Rehabilitationsträgers, sofern wegen dieser keine Krankenhausbehandlung notwendig wird und – was der Regelfall ist – eine Mitbehandlung nach dem Konzept der Rehabilitationseinrichtung möglich ist (vgl. hierzu auch Rz. 23). Verändert sich der Gesundheitszustand während der Rehabilitationsleistung dagegen so stark, dass eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig ist, ist die Rehabilitationsleistung zu unterbrechen oder sogar vollständig abzubrechen.

Rz. 23

Für den Fall einer interkurrenten Erkrankung haben die Rentenversicherungsträger und die Krankenkassen gemäß § 13 Abs. 3 und 4 i. V. m. Abs. 2 Nr. 1 eine "Vereinbarung zur Leistungsabgrenzung nach § 13 Abs. 4" (Text: vgl. Rz. 36) getroffen. Aus der Vereinbarung lassen sich folgende Grundsätze ableiten:

Kosten der Behandlung der interkurrenten Erkrankung

• Kann die akut aufgetretene Erkrankung in der Rehabilitationseinrichtung mitbehandelt werden, ohne dass eine Verlegung auf eine andere Station der Rehabilitationseinrichtung notwendig wird, ist der Rentenversicherungsträger weiterhin Kostenträger der Rehabilitationsmaßnahme und auch der Behandlungskosten für die interkurrente Erkrankung.
• Wird die interkurrente Erkrankung außerhalb der Rehabilitationseinrichtung behandelt, sind die Kosten der Behandlung für die interkurrente Erkrankung im Rahmen der §§ 27 ff. SGB V durch die Krankenkasse zu tragen.

Leistungsabgrenzung Zuzahlung

• Wird eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation zulasten des Rentenversicherungsträgers wegen einer interkurrenten Erkrankung unterbrochen, ist für die Zeit der Unterbrechung ab dem Tag der Verlegung keine Zuzahlung an die Rehabilitationseinrichtung zu leisten.
• Bei Fortsetzung der Rehabilitation setzt die Zuzahlungspflicht nach § 32 SGB VI ab dem Tag der Rückverlegung wieder ein.

• Anmerkung: Die Rehabilitationsleistung ist trotz Unterbrechung als Einheit zu betrachten. Wurde die Rehabilitationsleistung über die Jahreswende unterbrochen, ist bei Fortsetzung der Rehabilitationsleistung im neuen Jahr

  • die im vergangenen Jahr wegen derselben Rehabilitationsleistung bereits gezahlte Zuzahlung und
  • die ggf. während der Unterbrechung gezahlte Zuzahlung wegen stationärer Krankenhausbehandlung

anzurechnen.

Leistungsabgrenzung Fahr- bzw. Transportkosten

• Kann die interkurrente Erkrankung nicht in der Rehabilitationseinrichtung behandelt werden, sind ggf. anfallende notwendige Fahr-/Transportkosten im Rahmen der Möglichkeiten des § 60 SGB V zu übernehmen. Fährt also ein Rehabilitand wegen der interkurrenten Erkrankung mit dem Bus oder mit dem PKW von der Rehabilitationseinrichtung zu einem niedergelassenen Arzt oder Zahnarzt und liegen keine besonderen Gesundheitsmerkmale (z. B. Schwerbehindertenausweis mit entsprechenden Merkmalen) vor, ist die Übernahme der Fahrkosten durch die Krankenkasse nicht möglich, weil die Voraussetzungen des § 60 SGB V für eine Kostenübernahme nicht erfüllt sind. Ist dagegen eine Übernahme der Kosten durch die Krankenkasse möglich, mindern sich die von der Krankenkasse zu übernehmenden Kosten um die vom Versicherten ggf. zu entrichtende Zuzahlungen (§ 60 Abs. 2 Satz 1 i. V. m. § 61 SGB V).
• Wird die medizinische Leistung zur Rehabilitation wegen der eingetretenen interkurrenten Erkrankung nicht fortgesetzt, trägt der Rentenversicherungsträger die Kosten der Rückreise vom...