Jansen, SGB VI § 32 Zuzahlung bei Leistungen zur medizin ... / 2.2.2 Altersgrenze

Rz. 15

Von der Zuzahlungspflicht werden nur die Rehabilitanden erfasst, die bereits bei der Antragstellung das 18. Lebensjahr vollendet haben.

Ein Mensch vollendet das 18. Lebensjahr einen Tag bevor er 18 Jahre alt wird (vgl. § 187 Abs. 2 Satz 2 BGB). Um alle Rehabilitanden gleichzubehandeln, gilt als Stichtag für die Prüfung der Altersgrenze der Tag, an dem der Leistungsantrag gestellt wurde (vgl. § 1 Abs. 1 der Zuzahlungsrichtlinie v. 1.7.2023, Rz. 43). Dem Rehabilitanden soll nämlich eine ggf. durch Einholung von Gutachten etc. erforderliche längere Bearbeitungszeit des Antrages bzw. eine aus sonstigen Gründen spätere Aufnahme in der Rehabilitationseinrichtung nicht zum Nachteil gereichen. Wurde der Antrag bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland eingereicht, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei dem unzuständigen Leistungsträger eingegangen ist (vgl. § 16 Abs. 1 und 2 SGB I).

Praxis-Beispiel

Der am 12.1.2006 geborene Versicherte wurde am 12.1.2024 18 Jahre alt. Er vollendete sein 18. Lebensjahr am Tag vor dem 18. Geburtstag, also am 11.1.2024.

Wegen einer Abhängigkeitserkrankung führte der Rentenversicherungsträger bei dem Versicherten eine (voll)stationäre medizinische Entwöhnungsmaßnahme für die Zeit ab 17.1.2024 durch. Den Antrag auf Übernahme der Kosten für diese stationäre Rehabilitationsleistung i. S. d. § 15 stellte der Versicherte bereits am 14.12.2023.

Lösung:

Der Versicherte hat die sonst übliche Zuzahlung für die Dauer der stationären Rehabilitationsleistung nicht zu entrichten.

Schließen sich mehrere Rehabilitationsleistungen zeitlich hintereinander an, ohne dass vom Versicherten ein neuer Antrag auf medizinische Rehabilitationsleistungen zu stellen ist (vgl. § 9 Abs. 1 i. V. m. § 28 Abs. 2 SGB IX), besteht die Zuzahlungsfreiheit auch fort, wenn der Versicherte inzwischen das 18. Lebensjahr vollendet hat; der einmalige Antrag löst nämlich alle erforderlichen Teilhabeleistungen, die zur Erreichung des Teilhabeziels notwendig sind, aus.

Praxis-Beispiel

Versicherungspflichtig beschäftigt seit 1.8.2022

Stellung eines Antrags auf eine Entwöhnung wegen einer Abhängigkeitserkrankung (medizinische Rehabilitationsleistung nach § 15) am 3.3.2023

Vollendung des 18. Lebensjahres am 28.3.2023

Stationäre Entwöhnung in der Zeit vom 4.4. bis 28.9.2023, anschließende stationäre Adaptionsleistung (§ 15 SGB VI i. V. m. 42 SGB IX) vom 29.9. bis 23.12.2023

Lösung:

Der Versicherte ist wegen seines Alters nicht nur für die Zeit der stationären Entwöhnung, sondern auch für die Zeit der stationären Adaptionsleistung von der Zuzahlungspflicht befreit.

Bei Kinderrehabilitations-Leistungen (§ 15a) ist auch dann keine Zuzahlung zu leisten, wenn das Kind älter als 17 Jahre ist und der Antrag auf die Rehabilitationsleistung erst nach Vollendung des 18. Lebensjahres gestellt wird (vgl. § 14 der Gemeinsamen Richtlinie der Träger der Rentenversicherung nach § 15a Abs. 5 Satz 1 SGB VI für Leistungen zur Kinderrehabilitation – Kinderreha-Richtlinie – v. 28.6.2018; Text: vgl. Komm. zu § 15a).

Gleiches gilt bei onkologischen Nach- und Festigungskuren für Kinder von Versicherten oder Rentnern i. S. d. § 31 Abs. 1 Nr. 2. Begründung: In § 32 Abs. 2 werden zwar als Zuzahlungspflichtige die Versicherten sowie die Rentner und ihre Ehegatten genannt, aber nicht deren Kinder.

Entsprechend § 19 SGB IV ist die Befreiung von der Zuzahlung grundsätzlich beim Rentenversicherungsträger zu beantragen. Nach § 1 Abs. 2 der Zuzahlungsrichtlinie (Text: vgl. Rz. 43) erfolgt die Befreiung von der Zuzahlungspflicht auch ohne einen entsprechenden Antrag des Versicherten/Rentners, wenn nach Aktenlage und ohne weitere Ermittlungen des Rentenversicherungsträgers offenkundig ist, dass die Voraussetzungen für die vollständige oder teilweise Befreiung von der Zuzahlung vorliegen (z. B. wegen des Alters des Rehabilitanden).