Jung, SGB VIII § 44 Erlaubnis zu Vollzeitpflege / 3 Musterbewerberfragebogen Adoption/Pflege

Rz. 24

Bewerberfragebogen

Wir wünschen uns: ein Adoptivkind ( ) ein Pflegekind ( )

Personalien

	Bewerber/in	Bewerber/in
Name
Vorname
Geburtsname
geboren am
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Konfession
Anschrift
Tel. privat
Tel. dienstlich

Eheschließung

Datum der Eheschließung
eventuell frühere Ehe(n)
von – bis
Kinder aus früheren Ehen
Wer hat das Sorgerecht?

Wir haben/hatten folgende Kinder

Name, Vorname	geb. am	ehelich	nicht ehelich	Adoptivk.	Pflegek.	Schule, Kinder-garten
1.
2.
3.
…

Lebt ein Kind nicht in Ihrem Haushalt? Wenn ja, wo: …

In Ihrer Haushaltsgemeinschaft leben außerdem noch:

Name, Vorname	geb. am	Verwandtschaftsverhältnis
1.
2.
Vorstrafen? (der Bewerber sowie der im Haushalt lebenden Personen)			ja ( )	nein ( )
Erkrankungen (infektiöse Erkrankung, Operation; der Bewerber sowie der im Haushalt lebenden Personen)			ja ( )	nein ( )

( ) Mietwohnung

( ) Eigenheim

… Zimmer – Wohnfläche … qm – mtl. Miete/Hausbelastung … EUR

	Bewerber/in	Bewerber/in
Schulabschluss
erlernter Beruf
ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
mtl. Nettoeinkommen
Schuldverpflichtungen
Freizeitinteressen, u. a. Hobbys
anderweitige Verpflichtungen neben den berufl. Tätigkeiten in Vereinen und anderen Organisationen?

Haben Sie bereits früher einen Antrag auf Vermittlung eines Pflege- oder Adoptivkindes gestellt?

ja ( )

nein ( )

(Wenn ja, bei welcher Vermittlungsstelle und wann?) …

Beantworten Sie die folgenden Fragen als Vorbereitung auf die noch zu führenden Gespräche!

Sie möchten ein Kind aufnehmen. Welche Beweggründe haben Sie?

…

Welche Vorstellungen haben Sie vom aufzunehmenden Kind bezüglich des Alters, Geschlechts, der Nationalität etc.?

…

Würden Sie ein Kind aufnehmen, über dessen Eltern Folgendes bekannt ist?

z. B.	ja	nein
Straffälligkeit	( )	( )
Alkoholismus	( )	( )
Drogenabhängigkeit	( )	( )
Prostitution	( )	( )
geistige Behinderung	( )	( )
psychische Behinderung	( )	( )
schwere körperliche Krankheiten	( )	( )

Würden Sie ein Kind aufnehmen

	ja	nein
dessen Herkunft ungeklärt ist?	( )	( )
das aus einem Inzest stammt?	( )	( )

Begründung: …

Würden Sie ein Kind aufnehmen, über das Folgendes bekannt ist?

z. B.	ja	nein
Verhaltensauffälligkeiten	( )	( )
medizinische Risiken	( )	( )
geistige Behinderung	( )	( )
körperliche Behinderung	( )	( )
Missbrauchserfahrung	( )	( )

Begründung: …

Was möchten Sie über das Kind, seine Vorgeschichte und seine Herkunftsfamilie wissen?

…

Wie stehen Sie zu Kontakten des Kindes mit seinen bisherigen Bezugspersonen (wie z. B. Eltern, Großeltern, Heimerziehern, früheren Pflegeeltern)?

…

Das Kind soll über seine Herkunftsfamilie und Lebensgeschichte aufgeklärt werden. Wie stehen Sie dazu?

…

Wann würden Sie das Kind darüber informieren?

…

Wie würden Sie reagieren, wenn das Kind von sich aus Kontakt zu seinen leiblichen Eltern wünscht?

…

Was würde sich in Ihrem persönlichen Leben durch die Aufnahme eines Kindes ändern?

Bewerber/in …

Bewerber/in …

Wie haben Sie Ihre eigene Kindheit und Erziehung erlebt?

Bewerber/in …

Bewerber/in …

Was ist für Sie in der Erziehung eines Kindes wichtig?

…

Wo sehen Sie Ihre besonderen Fähigkeiten bei der Erziehung und Förderung eines Kindes?

…

Welche Erwartungen haben Sie an die schulische und berufliche Entwicklung des Kindes?

…

Mit wem haben Sie über Ihren Wunsch, ein Kind aufzunehmen, gesprochen und wie waren die Reaktionen?

…

In welchen Situationen würden Sie sich Beratung durch die Vermittlungsstelle wünschen?

…

Erklärung:

1.	Wir sind damit einverstanden, dass ggf. unsere Unterlagen und die der Vermittlungsstelle an andere Vermittlungsstellen im Rahmen der Vermittlung eines Kindes weitergegeben werden. ( ) ja ( ) nein
2.	Bei der Vermittlung eines Kindes werden wir persönliche Angaben des Kindes und seiner Herkunftsfamilie durch die Vermittlungsstelle und ggf. andere Stellen erfahren. Wir verpflichten uns, diese Angaben nicht an Dritte (auch nicht an Verwandte) weiterzugeben (siehe Sozialgesetzbuch (SGB) Zehntes Buch (X), Schutz der Sozialdaten, §§ 67 ff., insbesondere § 78)

§ 78 SGB X, Zweckbindung und Geheimhaltungspflicht des Empfängers:

Personen oder Stellen, denen personenbezogene Daten oder Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse offenbart worden sind, dürfen diese nur zu dem Zwecke verwenden, zu dem sie ihnen befugt offenbart worden sind. Im Übrigen haben sie die Daten in demselben Umfang geheim zu halten wie die in § 35 des Ersten Buches (SGB I) genannten Stellen.

Ort und Datum …

Unterschrift Bewerber/in …

Unterschrift Bewerber/in …