Jung, SGB XII § 48 Hilfe bei Krankheit / 2.2.1.1 Grundsätze

Rz. 24

Der Wortlaut des Satzes 1 nimmt nur die Vorschriften der §§ 27 bis 43a SGB V in Bezug. Von dem Verweis wird § 43b SGB V nicht erfasst, weil es sich nicht um eine leistungsrechtliche Regelung, sondern um eine solche zur Zahlungsabwicklung handelt. In § 27 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist eine enumerative Aufzählung der verschiedenen Leistungskomplexe enthalten, die im Rahmen der Hilfen bei Krankheit in Betracht kommen.

Rz. 25

Besondere Bedeutung haben im Bereich der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). In § 92 Abs. 1 Satz 2 SGB V ist geregelt, in welchen Bereichen konkret derartige Richtlinien erlassen werden. Sie haben danach Auswirkungen auf fast alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Krankenversicherung.

Rz. 26

Aus dogmatischer Sicht waren die Richtlinien lange Zeit umstritten (vgl. insbes. Neumann, Anspruch auf Krankenbehandlung nach Maßgabe der Richtlinien des Bundesausschusses?, NZS 2001 S. 515; Roters, Die gebotene Kontrolldichte bei der gerichtlichen Prüfung der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen, Frankfurt a. M. 2003, Diss.). Inzwischen sind sie als Regelungsinstrument jedoch anerkannt. Im Übrigen hat der Gesetzgeber nunmehr alle an der medizinischen Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung Beteiligten ausdrücklich an die Richtlinien gebunden (vgl. § 91 Abs. 6 SGB V). Der Normsetzungsbefugnis des GBA sind jedoch Grenzen gesetzt, die sich aus der jeweils durch Auslegung zu ermittelnden Letztentscheidungskompetenz ergeben. Insbesondere ist der dem G-BA eingeräumte Beurteilungsspielraum nach allgemeinen Kriterien gerichtlich überprüfbar. Die Verbindlichkeit der Richtlinien des G-BA ist zudem durchbrochen in Fällen des sog. Systemversagens (vgl. dazu etwa BSG, Urteile v. 5.7.1995, 1 RK 6/95 – Remedacen; v. 28.3.2000, B 1 KR 11/98 R – ASI; v. 19.2.2003, B 1 KR 18/01 R – Bioresonanztherapie) sowie bei singulären und lebensbedrohlichen Erkrankungen, für die eine Standardtherapie nicht verfügbar ist – vgl. § 2 Abs. 1a SGB V – (vgl. zum Ganzen Roters, in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: 99. Erg.-Lfg. Mai 2018, § 92 Rz. 9 ff. m. w. N.).

Rz. 27

Das BVerfG hat in seinem Beschluss v. 6.12.2005 (1 BvR 347/98) Vorgaben dafür gemacht, unter welchen Voraussetzungen aus verfassungsrechtlicher Sicht Leistungen nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen werden dürfen. Diese Vorgaben sind von der Rechtsprechung des BSG inzwischen weiter ausgeformt worden (vgl. Komm. zu § 27 SGB V Rz. 20c, Stand: 5.7.2016).

Rz. 28

Hinsichtlich der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 10 SGB V (medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft) hat das BSG (Urteil v. 3.4.2001, B 1 KR 22/00 R zur künstlichen Befruchtung mittels intracytoplasmatischer Spermieninjektion) entschieden, dass diese jedenfalls dann nicht verbindlich sind, wenn darin über die Zulassung oder den Ausschluss von bestimmten Methoden entschieden wird.