Kieferorthopädische Behandlung / 1 Voraussetzungen

1.1 Indikationsgruppen

Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.^[1]

Die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) sind gemäß § 29 Abs. 4 SGB V in den KFO- Richtlinien (Anlage 1) beschrieben. Die Einteilung der Gruppen erfolgt in 5 Schweregrade von "leichter" bis "extrem stark ausgeprägter" Zahn- und/oder Kieferfehlstellung. Erst ab der Stufe 3 "ausgeprägte Fehlstellung" hat der Versicherte einen Leistungsanspruch.

Maßnahmen der Primärprävention sind an den gesunden Menschen gerichtet. Sie sollen dazu beitragen

• die Gesundheit zu erhalten,
• die Entstehung von Krankheiten zu vermeiden bzw. zeitlich hinauszuschieben,
• die allgemeine Widerstandskraft zu erhöhen und/oder
• die Lebensfreude zu erhalten bzw. zu steigern.

Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, schlechte Blutwerte) sollen somit noch vor ihrem Wirksamwerden vermieden werden.

[1] § 29 Abs. 1 SGB V.

1.2 Kosmetische Behandlung

Leichte Fehlstellungen (Schweregrade 1 und 2) zählen zu den kosmetischen Wunschbehandlungen und müssen auf privater Basis mit dem Zahnarzt/Kieferorthopäden vereinbart werden.

1.3 Mehrleistungen

Kieferorthopäden bieten auch private Zusatzleistungen an. Dazu zählen z. B.

• Speedbrackets,
• superelastische Bögen,
• Bracketumfeldversiegelungen,
• professionelle Zahnreinigung oder
• auch eine Zusatzdiagnostik wie zusätzliche Röntgenbilder.

Diese Extras sind meist kosmetisch und ästhetisch bedingt oder dienen dem Tragekomfort. Eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen kommt dafür nicht in Betracht.

Wird allerdings eine der Krankenkassenleistung vergleichbare Versorgung vom Versicherten gewählt, welche sich lediglich in der Durchführungsart oder dem eingesetzten Behandlungsmittel unterscheidet (Mehrleitung), so haben Versicherte nur die Mehrkosten zu tragen. Der Zahnarzt rechnet die vergleichbare Kassenleistung über die elektronische Gesundheitskarte als Sachleistung ab.^[1]

Wichtig

Schriftliche Vereinbarung erforderlich

Werden durch den Zahnarzt Mehr- oder Zusatzleistungen erbracht, ist der Versicherte vor Beginn der Behandlung über in Betracht kommende Behandlungsalternativen mündlich aufzuklären. Außerdem ist eine schriftliche oder elektronische Vereinbarung zu treffen, welche die Kostenanteile der Krankenkasse und des Versicherten enthalten muss. Darin ist auch eine Erklärung des Versicherten aufzunehmen, dass er auf Behandlungsalternativen hingewiesen wurde, für welche die Krankenkasse die (vollen) Kosten trägt.^[2]

[1] § 29 Abs. 5 SGB V.

[2] § 29 Abs. 7 SGB V.