Kieferorthopädische Behandlung

Zusammenfassung

Begriff

Die kieferorthopädische Behandlung ist ein Teilgebiet der Zahnmedizin. Dabei geht es um das Verhüten, Erkennen und Behandeln von Fehlstellungen der Kiefer und der Zähne. Sie wird erforderlich, wenn diese Fehlstellungen das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen. Durch Zahnregulierungsmittel (z. B. Zahnspangen) werden diese Fehlstellungen korrigiert. Ein Kieferorthopäde ist ein Zahnarzt mit dem Tätigkeitsschwerpunkt Kieferorthopädie.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Behandlung von Kieferkrankheiten als zahnärztliche Behandlung bestimmt § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V. Der Ausschluss der kieferorthopädischen Behandlung ist in § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V geregelt. Die Anspruchsvoraussetzungen, die Höhe der Kostenübernahme und des Eigenanteils sowie das Abrechnungsverfahren stellt § 29 SGB V dar. Den konkreten Inhalt der vertragszahnärztlichen Leistungen geben die Richtlinien für die Kieferorthopädische Behandlung (KfO-RL) wieder. Einzelheiten haben die Spitzenverbände der Krankenkassen im GR v. 9.12.1988 zusammengefasst.

1 Voraussetzungen

1.1 Indikationsgruppen

Versicherte haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht.^[1]

Die Kieferorthopädischen Indikationsgruppen (KIG) sind gemäß § 29 Abs. 4 SGB V in den KFO- Richtlinien (Anlage 1) beschrieben. Die Einteilung der Gruppen erfolgt in 5 Schweregrade von "leichter" bis "extrem stark ausgeprägter" Zahn- und/oder Kieferfehlstellung. Erst ab der Stufe 3 "ausgeprägte Fehlstellung" hat der Versicherte einen Leistungsanspruch.

Maßnahmen der Primärprävention sind an den gesunden Menschen gerichtet. Sie sollen dazu beitragen

• die Gesundheit zu erhalten,
• die Entstehung von Krankheiten zu vermeiden bzw. zeitlich hinauszuschieben,
• die allgemeine Widerstandskraft zu erhöhen und/oder
• die Lebensfreude zu erhalten bzw. zu steigern.

Risikofaktoren (z. B. Übergewicht, schlechte Blutwerte) sollen somit noch vor ihrem Wirksamwerden vermieden werden.

[1] § 29 Abs. 1 SGB V.

1.2 Kosmetische Behandlung

Leichte Fehlstellungen (Schweregrade 1 und 2) zählen zu den kosmetischen Wunschbehandlungen und müssen auf privater Basis mit dem Zahnarzt/Kieferorthopäden vereinbart werden.

1.3 Mehrleistungen

Kieferorthopäden bieten auch private Zusatzleistungen an. Dazu zählen z. B.

• Speedbrackets,
• superelastische Bögen,
• Bracketumfeldversiegelungen,
• professionelle Zahnreinigung oder
• auch eine Zusatzdiagnostik wie zusätzliche Röntgenbilder.

Diese Extras sind meist kosmetisch und ästhetisch bedingt oder dienen dem Tragekomfort. Eine Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen kommt dafür nicht in Betracht.

Wird allerdings eine der Krankenkassenleistung vergleichbare Versorgung vom Versicherten gewählt, welche sich lediglich in der Durchführungsart oder dem eingesetzten Behandlungsmittel unterscheidet (Mehrleitung), so haben Versicherte nur die Mehrkosten zu tragen. Der Zahnarzt rechnet die vergleichbare Kassenleistung über die elektronische Gesundheitskarte als Sachleistung ab.^[1]

Wichtig

Schriftliche Vereinbarung erforderlich

Werden durch den Zahnarzt Mehr- oder Zusatzleistungen erbracht, ist der Versicherte vor Beginn der Behandlung über in Betracht kommende Behandlungsalternativen mündlich aufzuklären. Außerdem ist eine schriftliche oder elektronische Vereinbarung zu treffen, welche die Kostenanteile der Krankenkasse und des Versicherten enthalten muss. Darin ist auch eine Erklärung des Versicherten aufzunehmen, dass er auf Behandlungsalternativen hingewiesen wurde, für welche die Krankenkasse die (vollen) Kosten trägt.^[2]

[1] § 29 Abs. 5 SGB V.

[2] § 29 Abs. 7 SGB V.

2 Leistungsausschluss/Schwere Kieferanomalien

Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben.^[1] Für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und -orthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert, gilt der Leistungsausschluss allerdings nicht. In derartigen Fällen ist ein aufeinander abgestimmtes kieferchirurgisches und -orthopädisches Behandlungskonzept zu erstellen.

Schwere Kieferanomalien liegen bei

• angeborenen Missbildungen des Gesichts und der Kiefer (z. B. Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten),
• skelettalen Dysgnathien (z. B. Progenie, d. h. vorstehender Unterkiefer) und
• verletzungsbedingten Kieferfehlstellungen

vor.^[2]

[1] § 28 Abs. 2 Satz 6 SGB V.

[2] KfO-RL, B.4 und Anlage 3.

3 Abrechnungsverfahren

Alle kieferorthopädischen Behandlungen werden als Sachleistung erbracht. Die Abrechnung erfolgt über die Kassenzahnärztliche Vereinigung.

3.1 Leistungshöhe

Die Krankenkassen zahlen 80 % der vertraglichen Kosten der zahnärztlichen Behandlung einer Kieferfehlstellung oder Zahnfehlstellung an die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV), wenn das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt ist oder dies droht. Sind mehrere Kinder gleichzeitig in kieferorthopädische...