Klose, SGB I § 21a Leistungen der sozialen Pflegeversicherung

1 Allgemeines

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch Artikel 2 Nr. 4 des PflegeVG vom 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) eingefügt und ist am 1.1.1995 in Kraft getreten.

Die Vorschrift benennt die grundsätzlich von der Pflegeversicherung zu erbringenden Leistungen und die Zuständigkeit der Pflegekassen.

Die Regelung bezieht sich nur auf die Leistungen der sozialen Pflegeversicherung als soziale Rechte (§ 2). Nicht erwähnt werden daher die Leistungen, die im gleichen Umfang von der privaten Pflegeversicherung zu erbringen sind (§ 110 SGB X), die ebenfalls mit dem PflegeVG für privat Krankenversicherte eingeführt wurde (§ 23 SGB XI).

Wie alle anderen Vorschriften der §§ 18 ff. nennt auch § 21a nicht die gesetzlichen Voraussetzungen, die für die Inanspruchnahme der Leistungen erforderlich sind. Notwendige gesetzliche Voraussetzung ist die Zugehörigkeit zum Kreis der Versicherten (§§ 20 ff. SGB XI) und das Vorliegen der allgemeinen Leistungsvoraussetzungen der Pflegebedürftigkeit (§§ 14 ff. SGB XI) oder als Pflegeperson (§ 19 SGB XI).

2 Rechtspraxis

2.1 Kreis der Versicherten

Rz. 2

In die soziale Pflegeversicherung sind alle Personen einbezogen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind. Der Versicherungsschutz ist nach dem Grundsatz geregelt "Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung". Ebenso wie in der Krankenversicherung (§ 10 SGB V) sind die Familienangehörigen auch in der sozialen Pflegeversicherung beitragsfrei versichert.

In die Versicherungspflicht sind auch solche Personen einbezogen, die weder gesetzlich noch privat krankenversichert sind, bei Krankheit aber Leistungen aus einem so genannten Sondersystem erhalten. Das sind vorrangig anspruchsberechtigte Personen nach dem Bundesversorgungsgesetz und gleichgestellten Gesetzen (z.B. Soldatenversorgungsgesetz, Zivildienstgesetz). Voraussetzung ist, dass diese Personen ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthaltsort im Inland haben (§ 21 SGB XI).

2.2 Allgemeine Leistungsvoraussetzungen

Rz. 3

Die Leistungen der Pflegeversicherung werden seit dem 1.4.1995 für den Bereich der ambulanten Pflege gewährt. Die stationäre Pflege wurde zum 1.7.1996 eingeführt. Voraussetzung für das Eintreten der Pflegeversicherung ist, dass Pflegebedürftigkeit vorliegt. Das ist der Fall, wenn der Hilfebedarf

• wegen einer Krankheit oder Behinderung besteht,
• sich auf die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens bezieht und
• auf Dauer (mindestens sechs Monate) in erheblichem oder höherem Maße vorliegt (§ 14 SGB XI).

Rz. 4

Die hiernach pflegebedürftigen Personen werden einer von 3 Pflegestufen zugeordnet. Welche Pflegestufe für den Versicherten in Betracht kommt, richtet sich grundsätzlich nach Umfang und Häufigkeit der benötigten Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welche Pflegestufe in Frage kommt, hängt vom Gutachten des Medizinischen Dienstes ab. Dieses Gutachten dient der Pflegekasse als Grundlage für die Entscheidung, ob und ab wann Pflegebedürftigkeit vorliegt, welche Pflegestufe ermittelt worden ist sowie welche Pflegeleistungen zustehen.

Neben der Pflegebedürftigkeit wird als weitere versicherungsrechtliche Voraussetzung das Bestehen eines Versicherungsverhältnisses bei der Pflegekasse sowie eine Vorversicherungszeit gefordert. Sie betrug 1996 ein Jahr und wurde schrittweise angehoben. Im Jahre 1999 ist eine Vorversicherungszeit von 4 Jahren und ab 1.1.2000 eine solche von 5 Jahren in den letzten 10 Jahren erforderlich.

2.3 Zuständige Stellen

Rz. 5

Bei jeder Krankenkasse (AOK, BKK, IKK, See-KK, Landwirtschaftliche KK, Bundesknappschaft und Ersatzkassen) ist eine Pflegekasse errichtet (§ 46 SGB XI). Für die Durchführung der Pflegeversicherung ist jeweils die Pflegekasse zuständig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, bei der eine Pflichtmitgliedschaft oder eine freiwillige Mitgliedschaft besteht. Die Pflegekassen übernehmen damit den jeweiligen Versichertenbestand der Krankenkasse, bei der sie errichtet ist. Das hat den Vorteil, dass der mit der Erfassung des versicherten Personenkreises verbundene Melde- und Kontrollaufwand auf ein Minimum reduziert wird.

Für die Personen, die weder gesetzlich noch privat versichert sind und bei Krankheit Leistungen aus einem Sondersystem erhalten (§ 21 SGB XI), ist die Pflegekasse zuständig, die bei der Krankenkasse errichtet ist, die mit der Leistungserbringung an diese Personen beauftragt ist. Ist keine Krankenkasse mit der Leistungserbringung im Krankheitsfall beauftragt, kann der Versicherte die Pflegekasse nach Maßgabe des § 48 Abs. 2, 3 SGB XI wählen.

Rz. 6

Die Pflegekassen sind auch Auskunftsstellen, und zwar nicht nur zu Ansprüchen der Versicherten und den Voraussetzungen, sondern die Auskunftspflicht erstreckt sich auch über die in Anspruch genommenen Leistungen und deren Kosten. Auf diese Weise soll für den Versicherten Leistungs- und Kostentransparenz gewährleistet werden.