Krankenhausbehandlung / 5 Zuzahlung

Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben und sich in vollstationärer Krankenhausbehandlung zulasten der Krankenversicherung befinden, haben vom Beginn der Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für jeden Kalendertag für längstens 28 Tage eine Zuzahlung von 10 EUR an das Krankenhaus zu zahlen.^[1] Auch bei mehrfachem Krankenhausaufenthalt in einem Kalenderjahr ist die Zuzahlung auf insgesamt 28 Kalendertage begrenzt. Außerdem werden die Zuzahlungen zu einer Anschlussrehabilitation (Kostenträger Krankenkasse oder Deutsche Rentenversicherung) angerechnet.

Praxis-Beispiel

Zuzahlung Krankenhausbehandlung

Krankenhausbehandlung	Zuzahlung
vom/bis	Dauer	Höhe
2.12.2023 bis 5.1.2024	2.12.2023 bis 29.12.2023	280 EUR
13.1.2024 bis 22.1.2024	13.1.2024 bis 22.1.2024	100 EUR
2.2.2024 bis 12.3.2024	2.2.2024 bis 19.2.2024	180 EUR

Zuzahlungen zu im Rahmen der Krankenhausbehandlung abgegebenen Arznei-, Verband-, Heil- oder Hilfsmitteln sind nicht zu leisten.

[1] § 39 Abs. 4 i. V. m. § 61 Satz 2 SGB V.

5.1 Keine Zuzahlungspflicht

Zuzahlungen sind nicht zu leisten von Versicherten

• unter 18 Jahren und
• die ihre individuelle Belastungsgrenze für das laufende Kalenderjahr erreicht haben

sowie bei

• teilstationärer und ambulanter Krankenhausbehandlung und bei vor- oder nachstationärer Behandlung,
• Behandlung wegen anerkannter Schädigungsfolgen für Berechtigte und Leistungsempfänger nach dem BVG
• Krankenhausbehandlung zulasten eines Unfallversicherungsträgers (bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit)^[1] und
• stationärer Entbindung.^[2]

[1] GR v. 9.12.1988.

[2] GR v. 6.12.2017-II: Abschn. 5.4.

5.2 Aufnahme-/Entlassungstag/Verlegung/Jahreswechsel

Bei der Zuzahlung gibt es einige Besonderheiten zu beachten:

• Für den Aufnahme- und den Entlassungstag sind jeweils 10 EUR an Zuzahlung zu entrichten.
• Bei Verlegung in ein anderes Krankenhaus ist die Zuzahlung für diesen Tag nur einmal zu leisten und vom aufnehmenden Krankenhaus einzuziehen.
• Bei Verlegung in eine stationäre Rehabilitationseinrichtung ist für diesen Tag ebenfalls nur eine Zuzahlung zu leisten und von der Reha-Einrichtung einzuziehen.
• Zuzahlungen sind auch für die Dauer der Beurlaubung während der Krankenhausbehandlung zu entrichten.^[1]

Eine weitere Besonderheit ist die Zuzahlung der Versicherten, die über den Jahreswechsel hinaus vollstationär behandelt werden und deren Befreiung von den Zuzahlungen bis zum 31.12. des Jahres endet. Das heißt die Zuzahlungspflicht zur vollstationären Krankenhausbehandlung ist grundsätzlich zu bestimmen und falls die Voraussetzungen für die Befreiung von den Zuzahlungen wegen Erreichens der individuellen Belastungsgrenze erfüllt sind, ist die Zuzahlung tatsächlich nicht zu leisten.

Praxis-Beispiel

Krankenhausbehandlung über den Jahreswechsel und Befreiung von den Zuzahlungen bis 31.12.

Krankenhausbehandlung vom
10.1.2023 bis 22.1.2023 14.12.2023 bis 25.1.2024	= 13 Kalendertage = 43 Kalendertage
grundsätzliche Zuzahlungspflicht
10.1.2023 bis 22.1.2023 14.12.2023 bis 28.12.2023	= 13 Kalendertage = 15 Kalendertage	gesamt 28 Kalendertage
Befreiung nach § 62 SGB V
10.7.2023 bis 31.12.2023
Ergebnis
tatsächlich zu leistende Zuzahlung
10.1.2023 bis 22.1.2023	= 13 Kalendertage

Anmerkung

• Vom 14.12.2023 bis 28.12.2023 besteht zwar grundsätzlich die Verpflichtung zur Zuzahlung. Der Versicherte ist jedoch von den Zuzahlungen nach § 62 SGB V befreit.
• Vom 29.12.2023 bis 31.12.2023 braucht der Versicherte keine Zuzahlung zu leisten, da bereits am 28.12.2023 die grundsätzliche Verpflichtung zur Zuzahlung für 28 Kalendertage im Kalenderjahr erfüllt wurde. Aufgrund der bestehenden Befreiung wäre ebenfalls keine Zuzahlung zu leisten.
• Vom 1.1.2024 bis 25.1.2024 ist ebenfalls keine Zuzahlung zu entrichten, da es sich um eine ununterbrochene Krankenhausbehandlung handelt und die grundsätzliche Zuzahlungsverpflichtung für 28 Kalendertage bereits im vorhergehenden Kalenderjahr erfüllt wurde.

Zuzahlungen zu im Rahmen der Krankenhausbehandlung abgegebenen Arznei-, Verband-, Heil- oder Hilfsmitteln sind nicht zu leisten.

[1] GR v. 26.11.2003: zu § 39 SGB V.

5.3 Einbehaltung/Einziehung durch das Krankenhaus

Das Krankenhaus hat die Zuzahlung vom Versicherten einzubehalten und nicht geleistete Zuzahlungsbeträge im Auftrag der Krankenkasse einzuziehen. Es erhält für jeden durch Erlass eines Leistungsbescheides abgeschlossenes Verwaltungsverfahren von der Krankenkasse eine Kostenpauschale i. H. v. 8,50 EUR. Bei erfolglosem Einziehungsverfahren ist für die Durchführung eines erforderlichen Vollstreckungsverfahrens die Krankenkasse zuständig.^[1]

[1] § 43c Abs. 3 SGB V.