Die Zuständigkeit der Rehabilitationsträger bestimmt § 14 SGB IX. Ziel der Vorschrift ist, durch eine Zuständigkeitsklärung die Leistung möglichst schnell zu erbringen. Dies erfolgt im Sinne des Leistungsberechtigten als auch der zuständigen Rehabilitationsträger.
Es handelt sich um eine für alle Rehabilitationsträger abschließende Regelung. Sie erfasst alle Fälle der Feststellung der Leistungszuständigkeit und gilt also auch bei Abhängigkeitskranken und Personen, deren Bleiberecht noch nicht endgültig ist.
4.1 Notwendigkeit weiterer Leistungen zur Teilhabe
Das Zuständigkeitsklärungsverfahren erstreckt sich auch auf Leistungen, die ein Rehabilitationsträger für erforderlich hält, aber selbst im Rahmen der für ihn geltenden Leistungsregelungen nicht erbringen kann. Für die Krankenkasse können sich entsprechende Hinweise z. B. aus dem Entlassungsbericht der Rehabilitationseinrichtung, aber auch aus dem eigenen Arbeitsunfähigkeits-Fallmanagement heraus ergeben. Die Krankenkasse informiert den Versicherten über ihre Aktivitäten.
4.2 Weiterleitung von Anträgen
Der zuerst angegangene Rehabilitationsträger (z. B. die Krankenkasse) hat innerhalb von 2 Wochen nach Eingang des Antrags festzustellen, ob er für die Leistung zuständig sein kann oder unter Berücksichtigung vorrangiger Leistungszuständigkeiten andere Rehabilitationsträger hierfür zuständig sind. Die Krankenkassen prüfen dabei ihre Leistungspflicht nach § 40 Abs. 4 SGB V.
Ist die Krankenkasse nicht zuständig, muss der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger (z. B. dem Rentenversicherungsträger) zugeleitet werden, der nach Prüfung für zuständig gehalten wird. Hierdurch wird eine vorläufige Zuständigkeit gesetzlich festgelegt. Dieser "zweite" Rehabilitationsträger ist zur Leistungserbringung verpflichtet. Er darf den Antrag weder weiterleiten noch zurückgeben. Stellt sich jedoch nachträglich seine Unzuständigkeit heraus, besteht ein Erstattungsanspruch gegenüber dem zuständigen Rehabilitationsträger.
4.3 Frist
Der zuständige Rehabilitationsträger hat den Rehabilitationsbedarf unverzüglich festzustellen. Ist hierzu eine gutachtliche Stellungnahme nicht erforderlich, entscheidet der Rehabilitationsträger innerhalb von 3 Wochen nach Eingang des Leistungsantrags.
Frist zur Feststellung des Rehabilitationsbedarfs
Eingang des Rehabilitationsantrags bei der Krankenkasse am 12.7.
Prüfung ihrer Zuständigkeit spätestens bis zum 26.7.
Zuständigkeit der Krankenkasse ist gegeben.
Der Rehabilitationsbedarf ist unverzüglich festzustellen.
Wenn ein Gutachten erforderlich ist, ist die Entscheidung innerhalb von 2 Wochen nach Vorliegen des Gutachtens zu treffen. Ist kein Gutachten erforderlich, läuft die Entscheidungsfrist bis 2.8.
Ist jedoch eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen und kann dadurch die 3-Wochenfrist für eine Sachentscheidung nicht eingehalten werden, ist die Entscheidung innerhalb von 2 Wochen nach Vorliegen der gutachtlichen Stellungnahme zu treffen. Kann über den Antrag innerhalb dieser Fristen nicht entschieden werden, teilt der Rehabilitationsträger dies dem Betroffenen mit. Die Gründe für die Entscheidung sind anzugeben.
4.4 Gutachterliche Stellungnahme
Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs eine gutachtliche Stellungnahme erforderlich, benennt der Rehabilitationsträger dem Leistungsberechtigten in der Regel 3 Sachverständige, die möglichst wohnortnah erreichbar sind. Der ausgewählte Sachverständige ist unverzüglich mit der gutachtlichen Stellungnahme zu beauftragen.
Für die gesetzliche Krankenversicherung hat diese Regelung mit Ausnahme der 2-Wochenfrist keine Relevanz. Es gelten weiterhin die Regelungen zur Begutachtung und Beratung durch den MD. Die gutachtliche Stellungnahme ist unter Berücksichtigung aller sozialmedizinischen, bei Bedarf auch psychologischen Aspekte innerhalb von 2 Wochen vom MDK zuzuleiten.
4.5 Erstattung bei Unzuständigkeit
Hat ein Rehabilitationsträger aufgrund des weitergeleiteten Antrags eines anderen Rehabilitationsträger die Leistungen übernommen und wird nachträglich seine Unzuständigkeit festgestellt, erstattet ihm der zuständige Rehabilitationsträger die Kosten. Die Höhe der Kostenerstattung bestimmt sich nach den geltenden Rechtsvorschriften des unzuständigen Rehabilitationsträger. Die spezialgesetzliche Vorschrift des § 16 SGB IX geht den allgemeinen Erstattungsansprüchen nach §§ 102 ff. SGB X vor.
Erstattungsanspruch bei Unzuständigkeit
Die zuerst angegangene Krankenkasse leitet den Antrag nicht weiter und stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Eine gutachterliche Stellungnahme wird nicht eingeholt. Zu einem späteren Zeitpunkt stellt sich heraus, dass ihre Zuständigkeit – entgegen ihrer damaligen Einschätzung – nicht gegeben war.
In diesem Fall besteht für die Krankenkasse kein gesetzlicher Erstattungsanspruch nach § 16 Abs. 4 Satz 1 SGB IX gegenüber dem tatsächlich zuständigen Leistungsträger. Die Voraussetzungen für die Zuständigkeitsklärung wurden nicht beachtet. Die Krankenkasse hat vielmehr in Unkenntnis ihrer Unzuständigkeit geleistet und kann allenfalls einen weniger u...