Leistungen zur medizinischen Rehabilitation in der Krankenversicherung

Zusammenfassung

Begriff

Leistungen zur medizinischen Rehabilitation unterstützen sowohl die Heilung als auch die Besserung einer bestehenden Erkrankung. Auf die Leistungen besteht ein Rechtsanspruch, wenn dadurch eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abgewendet, beseitigt, gemindert, ausgeglichen oder ihre Verschlimmerung verhütet oder ihre Folgen gemildert werden. Die Krankenkasse entscheidet nach pflichtgemäßem Ermessen über die Art, die Dauer, den Umfang, den Beginn und die Durchführung der Rehabilitationsleistungen. Die Maßnahmen können ambulant oder stationär durchgeführt werden. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gehören zu den Leistungen zur Teilhabe. Menschen mit Behinderungen erhalten diese Leistungen, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Die Krankenkassen gehören zu den Trägern der Rehabilitation.

Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Generalvorschriften über die Leistungen zur Teilhabe enthalten die §§ 1 ff. SGB IX. Vorrangig sind in der Krankenversicherung die Spezialvorschriften der §§ 27 ff. SGB V und insbesondere § 40 SGB V zu beachten. Die Rechtsprechung definiert die Zuständigkeit der Krankenkassen und die Konkurrenz zwischen SGB IX und SGB V (BSG, Urteil v. 12.8.2009, B 3 KR 11/08 R), die Abgrenzung zwischen medizinischer und sozialer Rehabilitation (BSG, Urteil v. 19.5.2009, B 8 SO 32/07 R) sowie das eingeräumte Ermessen hinsichtlich der Leistungsmodalitäten (BSG, Urteil v. 25.3.2003, B 1 KR 33/01 R).

1 Anspruchsvoraussetzungen

Die Krankenkassen stellen ihren Versicherten die Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zur Verfügung, um Behinderung oder Pflegebedürftigkeit

• abzuwenden,
• zu beseitigen,
• zu mindern,
• auszugleichen,
• ihre Verschlimmerung zu verhüten oder
• ihre Folgen zu mildern.^[1]

Die Leistungen können ambulant oder stationär erbracht werden.^[2] Dabei ist das Prinzip der gestuften Regelversorgung zu beachten (Stufenverhältnis). Ein Anspruch auf ambulante Rehabilitationsleistungen besteht nur, wenn ambulante Behandlungsmöglichkeiten der Krankenbehandlung nicht ausreichen. Ambulante Rehabilitationsleistungen sind wiederum vorrangig vor stationären Rehabilitationsleistungen.

Neben dem Rechtsanspruch auf Leistungen haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement.^[3] Versorgungsmanagement hilft, Probleme beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche (Akutversorgung, Rehabilitation und Pflege) oder beim Wechsel des Trägers zu lösen, um vor allem Pflegebedürftigkeit oder eine baldige stationäre Wiedereinweisung zu vermeiden. Für das Versorgungsmanagement und die erforderlich Weitergabe von Daten ist die Einwilligung des Versicherten erforderlich.^[4] Im Anschluss an eine stationäre Rehabilitation ist spezialgesetzlich ein Entlassmanagement durch die Einrichtung vorgeschrieben.^[5]

Die Entscheidung, ob Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ambulant oder stationär durchgeführt werden, trifft die Krankenkasse im Rahmen pflichtgemäßen Ermessens. Die Krankenkasse entscheidet nach pflichtgemäßem Ermessen über Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Leistungen. Das Wunsch- und Wahlrecht des Leistungsberechtigten ist dabei zu berücksichtigen.^[6] Sofern das Rehabilitationsziel mit gleicher Erfolgsaussicht sowohl durch ambulante als auch durch stationäre Rehabilitationsleistungen zu erreichen ist, trifft die Krankenkasse die Entscheidung und berücksichtigt dabei Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte und die berechtigten Wünsche des Versicherten.^[7]

Pflegende Angehörige haben einen eigenständigen Anspruch auf stationäre Leistungen zur Rehabilitation.^[8] Dafür ist nicht erforderlich, dass eine ambulante Krankenbehandlung oder eine ambulante Rehabilitation durchgeführt worden ist. Die Genehmigung einer ärztlich verordneten stationären Rehabilitation kann nicht mit der Begründung abgelehnt werden, dass ambulante Leistungen am Wohnort ausreichen.

Hinweis

Vorrangige Leistung

Ambulante oder stationäre Rehabilitationsleistungen der Krankenkasse^[9] sind nachrangig gegenüber entsprechenden Leistungen anderer Sozialversicherungsträger.^[10] Vorrangig sind z. B. die Rehabilitationsleistungen eines Rentenversicherungsträgers, die den Anspruch gegen die Krankenkasse ausschließen. Davon ausgenommen sind u. a. die Leistungen eines Rentenversicherungsträgers zur Kinderrehabilitation.^[11] Leistungsberechtigte entscheiden, ob sie die Leistungen aus der Kranken- oder der Rentenversicherung beanspruchen möchten.

[1] § 11 Abs. 2 Satz 1 SGB V.

[2] § 40 Abs. 1, 2 SGB V.

[3] § 11 Abs. 4 SGB V.

[4] § 11 Abs. 4 Satz 5 SGB V.

[5] § 40 Abs. 2 Satz 6 SGB V.

[6] § 40 Abs. 3 Satz 1 SGB V, § 8 Abs. 1 SGB IX.

[7] § 33 SGB I.

[8] § 40 Abs. 2 Satz 2 SGB V.

[9] § 40 Abs. 1, 2 SGB V.

[10] § 40 Abs. 4 SGB V.

[11] § 15a SGB VI.

2 Medizinischer Dienst

Die Krankenkasse ist verpflichtet, eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) einzuholen, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Kr...