Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. stationäre medizinische Rehabilitationsmaßnahme. Auswahlermessen der Krankenkasse. Erstattung der Sowiesokosten
Orientierungssatz
1. Im Bereich der stationären medizinischen Rehabilitation gilt nicht die freie Wahl der Vertragseinrichtung durch den Versicherten. Maßstab für die Ausübung des den Krankenkassen auch hinsichtlich der Bestimmung der Rehabilitationseinrichtung eingeräumten Auswahlermessen sind die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls.
2. Im Rahmen einer Ermessensausübung ist insbesondere dann, wenn die Krankenkasse bei ihrer Auswahlentscheidung hinsichtlich der Rehabilitationseinrichtung zulässigerweise an sich den Gesichtspunkt der Kostenersparnis berücksichtigen durfte, von der Krankenkasse zu erwägen, dass es diesen Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit nicht widerstreitet, ja sogar entsprechen könnte, die Sowiesokosten dann zu erstatten, wenn die selbst beschaffte Anschlussrehabilitation in einer gleich geeigneten Reha-Einrichtung durchgeführt wurde, die ebenfalls über einen Versorgungsvertrag nach § 111 SGB 5 verfügt hat.
Tatbestand
Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Beklagte den Kläger von Kosten in Höhe von € 2.535,84 für eine vom 19. Februar bis 15. März 2003 in der Rheumaklinik B. Wu. (Universitäts-Rehabilitationsklinik - im Folgenden Klinik genannt), die ein zugelassenes Rehabilitationskrankenhaus ist, durchgeführte stationäre Anschlussrehabilitation ganz oder teilweise freizustellen hat.
Der 1939 geborene verheiratete, in R. wohnhafte Kläger ist als Rentner bei der Beklagten im Rahmen der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) versichert.
Im Rahmen eines Pilotprojekts über die Zusammenarbeit im Bereich der Anschlussheilbehandlung in den Indikationen Herz-Kreislauf sowie Orthopädie hatte die Beklagte mit den K.___AMPX_’_SEMIKOLONX___Xschen Stiftungen B. B. S. in B. Wö. (K.-Kurklinik) für die Durchführung stationärer Rehabilitationsbehandlungen über eine Behandlungsdauer von 19 bis 28 Tage eine Fallpauschale von € 2.070,00 vereinbart. Neben der Vereinbarung der Fallpauschale gab es auch Vereinbarungen zu den Transportkosten und der Patientenaufnahme. Mit Schreiben vom 12. September 2002 hatte die Beklagte auch den Sozialen Beratungsdienst der Universitätsklinik Ulm über die neue Verfahrensregelung hinsichtlich stationärer Anschlussrehabilitation unterrichtet. Darin wurde ausgeführt, um eine Entlastung der Krankenhäuser bei der Einleitung/Beantragung von Maßnahmen zu erzielen, habe sich die Kasse entschlossen, dem jeweiligen Krankenhaus die präferierten KKH-Kliniken zu benennen. Es wurde gebeten, künftig mit einer der genannten Klinik die Durchführung der Anschlussrehabilitation zu vereinbaren und parallel dazu den Antrag an die Kasse zu senden. Insoweit wurden Rehabilitationskrankenhäuser aufgeführt. Es solle der Versicherte jeweils in der nächstgelegenen Rehabilitationsklinik angemeldet werden, wobei eine Klinik ausgewählt werden solle, die maximal 100 km von dem Krankenhaus bzw. vom Wohnort des Versicherten entfernt sei.
Beim Kläger bestanden folgende Diagnosen: Coxarthrose links, rheumatoide Arthritis, Hypertonie, Hyperurikämie und COPD. Wegen der rheumatoiden Arthritis wurde der Kläger seit längerer Zeit durch Prof. Dr. J., Arzt für Innere Medizin, Rheumatologie, Physikalische und Rehabilitative Medizin und Chefarzt der Klinik, behandelt. Vom 05. bis 19. Februar 2003 wurde der Kläger stationär in der Chirurgischen Universitätsklinik U. behandelt, wo am 06. Februar 2003 eine Synovektomie und Hüfttotalendoprothese links durchgeführt wurde. Im Anschluss daran war eine stationäre Anschlussheilbehandlung erforderlich. Mit Schreiben vom 06. Februar 2003 beantragte der Soziale Beratungsdienst des Universitätsklinikums U. bei der Beklagten für den Kläger die Durchführung einer stationären Anschlussheilbehandlung zur stationären Mobilisation mit aktiver krankengymnastischer Übungstherapie, Gehschulung, Balneotherapie usw. Der Kläger wolle wegen der rheumatoiden Arthritis nur in die Klinik nach B. Wu.; es sei die Aufnahme am 18. Februar 2003 vereinbart. Am 10. Februar 2003 teilte die Beklagte dem Kläger telefonisch mit, dass sie eine stationäre Rehabilitationsbehandlung zur Verfügung stelle, jedoch nicht in der Klinik; es wurde ihm erläutert, dass das Kurhaus B. B. die Rheumaerkrankung ebenfalls als Indikationsgebiet habe. Mit Schreiben vom 11. Februar 2003 teilte die Beklagte auch dem Sozialen Beratungsdienst mit, dass sie Anschlussrehabilitation in den Rehakliniken in B. B. oder B. Wö. genehmige, jedoch nicht in der Klinik in B. Wu. Der Kläger machte am 12. Februar 2003 geltend, er gehe nicht nach B. B. Er werde am 18. Februar 2003 in die Klinik gehen, da er sich Prof. Dr. J. sehr verbunden und verpflichtet fühle, der ihn seit über zehn Jahren wegen seines Rheumas behandle. Vier Familienmitglieder seien indirekt an Rheuma gestorben und er vertraue nur auf Prof. Dr. J. Die Beklagte fragte beim Kurhaus B. B. sowie ...