nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Mannheim (Entscheidung vom 27.11.2003; Aktenzeichen S 8 KR 1769/03) |
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Mannheim vom 27. November 2003 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte dritte Personen (Unfallverursacher bzw. Schädiger) für Behandlungen des Klägers wegen der Folgen eines Auffahrunfalls (14.01.1997) und eines Überfalls (16.07.2001) auch bezüglich der dem Kläger entstandenen Zuzahlungskosten in Regress zu nehmen und den Kläger von der Selbstbeteiligung freizustellen hat sowie ob sie verpflichtet ist, dem Kläger die Zuzahlungen für Heilmittel (Massagen, Heißluft, Krankengymnastik) und Arzneimittel zu erstatten.
Der Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er ist Rentner und bezog eine Bruttorente in Höhe von 1.880,22 DM vom 01.07.1997 bis 30.06.1998, von 1.888,54 DM vom 01.07.1998 bis 30.06.1999, von 1.913,85 DM vom 01.07.1999 bis 30.06.2000, von 1.925,40 DM vom 01.07.2000 bis 30.06.2001, von 1.962,26 DM im übrigen Jahr 2001 und von über 1.000 EUR im Jahr 2002.
Nachdem der Kläger am 14.01.1997 einen Auffahrunfall erlitten hatte, wandte er sich ab dem 16.01.1997 mehrfach an die Beklagte, dass er eine dauerhafte Behandlung und nicht nur die vom Arzt verschriebenen 5 Behandlungen benötige. Nachdem ihm die Beklagte mitgeteilt hatte, dass medizinisch notwendige Aufwendungen bei ärztlicher Verordnung übernommen würden, wandte der Kläger ein, wegen der zu entrichtenden Zuzahlung könne er ärztlich verordnete Heilmittel nicht in Anspruch nehmen.
Mit Bescheid vom 02.09.1997 wies die Beklagte den Kläger daraufhin, dass eine Kostenübernahme des Zuzahlungsbetrages grundsätzlich nicht möglich sei, im Rahmen der Härtefallregelung jedoch die Möglichkeit der "teilweisen" oder "vollständigen" Befreiung bestehe. Ein entsprechender Antrag sei beigefügt.
In der Folgezeit (Schreiben vom 27.11., 04.12.1997 und 18.04.1998) machte der Kläger geltend, die von ihm zu entrichtenden Zuzahlungen bei der Inanspruchnahme von ärztlich verordneten Heilmitteln müssten von der Unfallgegnerin bzw. deren Versicherung eingefordert werden; außerdem erbat er die aktuellen Zuzahlungsbefreiungsgrenzen (Schreiben vom 23.07.1998).
Mit Bescheid vom 30.07.1998 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sein Einkommen den Grenzwert für 1998 (1.736,- DM) überschreite.
Der Kläger machte daraufhin ab dem 01.08.1998 geltend, er falle unter die sogenannte Härtefallregelung und habe allein deshalb keine Zuzahlungen bei Verordnungen von Heilmitteln zu tragen.
Mit Bescheiden vom 04.01.2000 und 08.03.2000 lehnte die Beklagte es erneut ab, den Kläger von den Zuzahlungen vollständig zu befreien, weil seine monatlichen Bruttoeinnahmen höher seien als die Einkommensgrenzen.
Der Kläger argumentierte daraufhin wiederum, dass er die Zuzahlungen gesetzlich nicht selbst zu tragen habe, vielmehr sei die Beklagte verpflichtet, die gesamten Kosten vom Verursacher zu holen (Schreiben vom 31.03.2000).
Mit Bescheiden vom 28.04. und 07.06.2000 erläuterte die Beklagte u. a. nochmals, dass bei der Befreiung von der Zuzahlung von den Bruttoeinnahmen auszugehen sei und diese jeweils die Einkommensgrenzen überstiegen hätten. Außerdem wies die Beklagte daraufhin, dass die ihr wegen des Auffahrunfalls am 14.01.1997 entstandenen Kosten nach den üblichen Regelungen bei der vom Kläger genannten Versicherung geltend gemacht worden seien. Hiervon unabhängig sei der Kläger nach den Vorschriften den SGB V in bestimmten Fällen zur Zuzahlung verpflichtet. Eine Befreiung sei nur möglich, wenn die Voraussetzungen der Härtefallregelung vorlägen. Die Leistungspflicht der Beklagten sei nicht davon abhängig, ob die Notwendigkeit der Massagen auf einen fremdverschuldeten Unfall zurückzuführen sei. Den Zuzahlungsanteil müsse der Kläger gegebenenfalls selbst als Schadensersatz gegenüber dem Unfallgegner privatrechtlich durchsetzen. Ergänzend unterrichtete die Beklagte den Kläger mit Schreiben vom 17.06.2000, dass mit der Versicherung des Unfallverursachers - wie zum Teil auch mit anderen Versicherungen - ein sog. Teilungsabkommen abgeschlossen worden sei. Nach diesem Teilungsabkommen würden die Kosten unabhängig vom Verschulden der Beteiligten im Einzelfall nach Pauschalen abgerechnet. Auf der Grundlage des Abkommens sei für den Kläger eine Pauschale für die ärztliche ambulante Behandlung und eine Pauschale für Heilmittel geltend gemacht worden.
Sämtliche Bescheide der Beklagten enthielten keine Rechtsmittelbelehrung.
Am 16.07.2001 wurde der Kläger seinen Angaben zufolge überfallen. Wegen der diesbezüglich erforderlichen Behandlungen und Arzneimittel argumentierte der Kläger ebenso wie bisher, dass die Beklagte die anfallende Selbstbeteiligung ihm nicht abverlangen dürfe, sondern vielmehr den Schädiger in Regress nehmen müsse.
Am 01.07.2003 erhob der Kläger Klage beim Sozialgericht Mannheim (SG) ...