Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Auslegung von OPS-Kodes. Einzelteile iSd Hinweistextes zu modularen Endoprothesen (OPS-Kode 5-829.d 2007
Leitsatz (amtlich)
1. Zur Auslegung von Bestimmungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) bzw. von OPS-Kodes.
2. "Einzelteile" iSd Hinweistextes zu OPS-Kode 5-829.d - modulare Endoprothese (Fassung 2007) (juris: OPS Nr 5-829.d 2007) - sind nur solche Teile der Endoprothese, die zugleich ein Modul der Endoprothese darstellen, nicht jedoch auch solche Teile, die nur der technisch notwendigen Verbindung der Prothesenmodule zur (funktionsfähigen) Prothese dienen, wie (Verbindungs-)Schrauben oder (Verbindungs-)Muttern. Wenn auch solche Teile die Mehrteiligkeit (mindestens Dreiteiligkeit) einer Endoprothese und damit deren Modularität iSd OPS-Kodes 5-829.d begründen sollen, muss das im Inhaltstext des OPS-Kodes oder im Hinweistext hinreichend klar zum Ausdruck kommen. Die aus zwei mit einer Schraubenmutter verbundenen Modulen bestehende "Revitan®"-Endoprothese stellt eine "modulare Endoprothese" iSd genannten OPS-Kodes daher nicht dar.
Normenkette
SGB V § 301 Abs. 2, § 106a; KHG § 17b Abs. 2 S. 1; SGG § 54 Abs. 5, §§ 143, 144 Abs. 1 S. 1 Nr. 1
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 23.07.2015 aufgehoben und die Klage abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.
Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 2.692,04 € endgültig festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Vergütung der Krankenhausbehandlung eines Mitglieds der Beklagten.
Die Klägerin ist Trägerin eines zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassenen Krankenhauses. Am 12.08.2008 wurde die 1935 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte I. K. (im Folgenden: Versicherte) zur Auswechselung einer Hüftgelenksendoprothese stationär in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen. Implantiert wurde eine Endoprothese der Firma Z. GmbH Marke “Revitan„ (im Folgenden: Revitan-Endoprothese). Nach der Operation wurde die Versicherte bis 26.08.2008 stationär behandelt.
Die Revitan-Endoprothese besteht aus einer proximalen und einer distalen Komponente, die durch eine Schraubverbindung miteinander verbunden werden; hierfür wird auf ein Gewinde am Ende der distalen Komponente eine Sicherungsmutter aufgeschraubt. Auf Grund freier Kombinationsmöglichkeiten könne - so der Hersteller - die optimale Beinlänge erzielt werden ohne Kompromisse in der Verankerung der Prothese.
Mit Rechnung vom 22.09.2008 stellte die Klägerin der Beklagten für die Krankenhausbehandlung der Versicherten eine Vergütung i.H.v. 9.530,80 € in Rechnung. Abgerechnet wurde die DRG (Diagnosis Related Group) 146B (Prothesenwechsel am Hüftgelenk ohne äußerst schwere CC, ohne allogene Knochentransplantation) i.H.v. 6.725,83 € zuzüglich des Zusatzentgelts (ZE) für modulare Endoprothesen (ZE 2008-25). Die Abrechnung dieses Zusatzentgelts ist nur bei Erfüllung der Voraussetzungen des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) 5-829.d zulässig. Der OPS 5-829.d (Fassung 2007) hatte im (hier maßgeblichen) Jahr 2008 folgenden Wortlaut (im Folgenden nur: OPS-Kode).
5-829.d Implantation oder Wechsel von modularen Endoprothesen bei knöcherner Defekt- situation mit Gelenk- und/oder Knochen(teil)ersatz oder individuell angefertigten Implantaten
Exkl.: Implantation oder Wechsel einer Tumorendoprothese bei primären oder sekundären malignen Knochentumoren, bei der das Implantat der Länge und Dicke des resezierten Knochens entspricht (5-829.c)
Hinw.: Dieser Kode ist ein Zusatzkode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren.
Modulare Endoprothesen bestehen aus 3 oder mehr metallischen Einzel- teilen an mindestens einer gelenkbildenden Komponente, wobei der Aufsteckkopf bei einer Hüftendoprothese nicht mitgezählt wird.
Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag zunächst vollständig, beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) aber unter dem 01.10.2008 mit einer Abrechnungsprüfung; es werde um Prüfung der Kodierung des Zusatzentgelts (für modulare Endoprothesen) gebeten.
Im MDK-Gutachten vom 05.02.2009 führte Dr. P. aus, die Versicherte sei aufgrund einer Schaftlockerung links bei Z.n. einliegendem zementiertem Schaft in das Krankenhaus der Klägerin aufgenommen worden. Der Schaftwechsel sei auf zementfreien Revisionsschaft mit Keramikkopf durchgeführt worden. Die Verwendung einer modularen Endoprothese i.S.d. OPS-Erläuterungen sei nicht erfolgt.
Am 07.04.2009 verrechnete die Beklagte daraufhin einen Betrag von 2.692,04 € mit unstreitigen Forderungen der Klägerin.
Mit Schreiben vom 07.07.2009 erhob die Klägerin Widerspruch. Die bei der Versicherten implantierte Revitan-Endoprothese sei ein modularer Schaft, der eine Verankerung im körperfernen Oberschenkel habe, auf den sodann eine (zweite) Komponente (ebenfalls modular) geschrau...
Dieser Inhalt ist unter anderem im SGB Office Professional enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen