LSG Baden-Württemberg Urteil vom 22.02.2022 - L 11 KR 2459/20

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Konstanz vom 23.06.2020 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Streitig ist die Erstattung der Kosten für die Versorgung mit einem Hörgerät rechts über den Festbetrag hinaus sowie die Versorgung mit einem Hörgerät links und einem Zweithörgerät rechts.

Die 1931 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin ist schwerbehindert (Grad der Behinderung 100). Bei ihr wurde ua das Merkzeichen „Gl" (Gehörlos) festgestellt. Bei ihr bestehen Taubheit links und eine an Taubheit grenzende hochgradige Schwerhörigkeit rechts.

Mit Schreiben vom 24.02.2018 wandte sich die Klägerin an die Beklagte und teilte mit, dass sie dringend ein neues, für sie geeignetes Hörgerät benötige. Das letzte Gerät sei eine absolute Katastrophe. Sie - die Klägerin - setze voraus, dass die Beklagte ihr nicht zumute, dass sie erst noch diverse sog Kassengeräte monatelang ausprobieren müsse. Weiter setze sie als selbstverständlich voraus, dass die Kosten der kompletten für sie geeigneten Hörversorgung von der Beklagten übernommen würden.

Mit Bescheid vom 28.03.2018 teilte die Beklagte mit, dass die Mehrkosten für Hörgeräte nicht übernommen werden dürften. Es seien keine audiologischen Besonderheiten erkennbar, die eine Hörgeräteversorgung mit Mehrkosten notwendig machten. Die Klägerin benötige grundsätzlich eine Hörhilfe. Die Beklagte habe mit den Hörgeräteakustikern einen Vertrag über die qualitätsgesicherte Versorgung mit Hörhilfen im Rahmen von Versorgungspauschalen geschlossen. Dieser basiere auf den gesetzlichen Festbeträgen und stelle eine wirtschaftliche Versorgung mit Hörgeräten sicher, die der Klägerin ein bestmögliches Sprachverstehen ermögliche. Daher könne sich die Beklagte iH des Vertragspreises von 843,51 € abzüglich 10,00 € gesetzliche Zuzahlung an den Kosten der Hörgeräteversorgung beteiligen. Dagegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 04.04.2018 Widerspruch eingelegt. Sie gehöre zum Kreis der Hörgeschädigten, bei denen die Kosten nicht auf den Kassenzuschuss beschränkt werden dürften. Mit Schreiben vom 27.04.2018 teilte die Beklagte mit, dass sie sich iH des Vertragspreises von 1.053,50 € abzüglich 10,00 € gesetzlicher Zuzahlung an den Hörhilfen für an Taubheit grenzende Schwerhörige im Rahmen einer sog Versorgungspauschale beteilige. Vertragsakustiker seien vertraglich verpflichtet, Versicherten digitale Hörgeräte mit mindestens vier Kanälen, einer Rückkoppelungs- und Störschallunterdrückung, mindestens drei Hörprogrammen und einer Mehrmikrofontechnik anzubieten. Sie bat die Klägerin, sich mit einem Vertragsakustiker in Verbindung zu setzen. Entscheide sich die Klägerin aus persönlichen Gründen (zB Ästhetik oder Komfort) für ein Hörsystem mit Eigenanteil, trage sie die Mehrkosten allein. Auch die daraus entstehenden Folgekosten zahle der Versicherte selbst, wenn diese die Servicepauschale überstiegen.

Am 08.05.2018 zeigte die A GmbH K die Versorgung der Klägerin mit einem Hörgerät rechts nach WHO 4 an und bat um Genehmigung des beigefügten Kostenvoranschlages. In diesem war die Versorgung mit dem Hörgerät E 3 d 988 - DWH Aluminium rechts (zukünftig E; Hilfsmittelverzeichnis 13.20.10.0461; Hinter-dem-Ohr-Hörgerät, maximale Verstärkung bei 1,6 kHz 75 dB, maximaler Ausgangsschalldruckpegel 140 dB, programmierbare digitale Signalverarbeitung, 17 Kanäle, Störschallunterdrückung, Rückkopplungsunterdrückung, 4 Hörprogramme, 7 Hörsituationen im Mikrofonmodus, 3 sonstige Hörprogramme, Ausgangsschalldruckbegrenzung, omnidirektionale Charakteristik, fest einstellbare Richtcharakteristik und adaptive Richtcharakteristik, Frequenzmodifikation, Telefonspule, Audioeingang, DataLogging, manuelle Bedienelemente Lautstärke und Programmwechsel) nebst Otoplastik und Servicepauschale zu einem Gesamtpreis von 2.912,50 € vorgesehen.

Mit Bescheid vom 25.05.2018 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie sich an der Hörgeräteversorgung mit der Vergütungspauschale für das Hörgerät E iHv 830,00 €, zuzüglich des Ohrpassstückes iHv 33,50 € sowie der Servicepauschale für eine einohrige Versorgung iHv 180,00 € beteilige. Auch dagegen legte die Klägerin Widerspruch ein (Schreiben vom 05.06.2018). Sie sei nicht verpflichtet, irgendwelche Folgekosten oder Reparaturkosten selbst zu zahlen und werde dies auch nicht tun. Weiterhin gelte der „Knebelvertrag“ nur für „normale Fälle“, nicht jedoch für Sonderfälle wie sie. Die Beklagte habe die vollen Kosten eines Geräts zuzüglich sämtlicher Reparaturkosten sowie Batterien zu übernehmen, falls durch preiswertere Geräte ein für sie optimales Hörvermögen nicht erreicht werden könne. Mit Schreiben vom 01.06.2018 übersandte die Klägerin ua Arztbriefe des H vom 30.05.2005 und des S vom 18.12.2006 sowie vom 28.06.2011. Am 19.06.2018 übersandte der Akustiker den Anpassungs- und Abschlussbericht vom 19.06.2018. Danach erfolgte bei der Klägerin mit dem Hörgerät E rechts die Hörgeräteversorgu...