Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Abrechnungsprüfung. sachlich-rechnerische Richtigstellung. Behandlung von Hämorrhoidalleiden mittels minimalinvasiver Laserchirurgie. Erfüllung der GOP 31173 EBM als auch der GOP 31175 EBM. Wortlautauslegung. systematische Interpretation. Konkurrenzregel
Leitsatz (amtlich)
Die Behandlung von Hämorrhoidalleiden des Vertragsarztes mittels minimalinvasiver Laserchirurgie, bei der die Lasersonde submukös an das erkrankte Gewebe herangeführt und durch Freigabe der Laserenergie das Gewebe lokal begrenzt hochfokussiert koaguliert und/oder durch Dosierung der Gesamtenergie durchtrennt wird, wobei in dem Verfahren jenseits der linea dentata nach kaudal vorgegangen wird, erfüllt nach dem Wortlaut sowohl die GOP 31173 EBM (juris: EBM-Ä 2008) als auch die GOP 31175 EBM. Nach der damit vorzunehmenden systematischen Interpretation ergibt eine Gesamtschau des EBM nebst Anhang 2 mit der Systematik des OPS, dass der OPS 5-493.2 und damit die GOP 31173 EBM für die operative Behandlung von Hämorrhoiden spezieller ist als der OPS 5-482.10 bzw die diesem zugeordnete GOP 31175 EBM.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 16.10.2018 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird endgültig auf 106.653,11 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung der Honorarabrechnungen des Klägers für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 bezogen auf die Gebührenordnungsposition (GOP) 31175 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).
Der Kläger ist als Facharzt für Chirurgie, Gefäßchirurgie, Viszeralchirurgie und Proktologie in K. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und führt ambulante proktologische Operationen durch. In den für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 ergangenen Honorarbescheiden wurden dem Kläger die von ihm abgerechnete GOP 31175 EBM (Proktologischer Eingriff der Kategorie H5) vergütet.
Mit Schreiben vom 08.03.2016 informierte die Beklagte den Kläger über die Durchführung einer Plausibilitätsprüfung der Honorarabrechnungen der Quartale 2/2013 bis 2/2015, welche einer Überprüfung unterzogen werden sollten, und forderte die Vorlage von 40 Patientendokumentationen. Diese legte der Kläger mit Schreiben vom 01.04.2016 vor und gab an, er sei im Raum K. der einzige niedergelassene Proktochirurg, der eine minimalinvasive Laserchirurgie zur Behandlung von Hämorrhoidalleiden anbiete, bei der die Lasersonde submukös an das erkrankte Gewebe herangeführt werde und durch Freigabe der Laserenergie das Gewebe lokal begrenzt hochfokussiert koaguliert und/oder durch Dosierung der Gesamtenergie durchtrennt werde. Das Verfahren sei gewebeschonend und sehr zeitsparend.
Mit Bescheid vom 13.07.2016 berichtigte die Beklagte die vom Kläger abgerechnete GOP 31175 EBM in die GOP 31173 EBM sowie die damit in Verbindung stehenden GOP 31175/K EBM in die GOP 31173/K EBM und die GOP 31506 EBM und GOP 31627 EBM jeweils in die GOP 31505 EBM bzw. 31625 EBM für die Quartale 2/2013 bis 4/2013. Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM sei ein proktologischer Eingriff der Kategorie H5 mit dem obligaten Leistungsinhalt eines proktologischen Eingriffes der Kategorie H5 entsprechend des Anhangs 2 und des fakultativen Leistungsinhaltes eines postoperativen Arzt-Patienten-Kontaktes. Zu den proktologischen Eingriffen der Kategorie H5 gehörten Exzision und Rekonstruktion eines Sinus pilonidales, eine peranale lokale Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe des Rektums, eine Rekonstruktion des Anus und des Sphinkterapparates sowie eine plastische Rekonstruktion des Rektums. Nach Hinzuziehung eines Fachberaters sei festgestellt worden, dass in allen Fällen der Leistungsinhalt der GOP 31175 EBM nicht erfüllt worden sei. Die in der Stellungnahme beschriebene Vorgehensweise lasse nicht auf die Erfüllung des Leistungsinhaltes schließen. Nach den abgerechneten Diagnosen und der Dokumentation finde eine Exzision von Hämorrhoiden im Analbereich statt. Dies entspreche ambulant der GOP 31173 EBM nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-493.2. Der in der Abrechnung aufgeführte OPS 5-482.10 betreffe das Rektum, nicht die operierte Hämorrhoidalregion. Eine Leistung oder GOP sei nur dann berechnungsfähig, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei. Dies sei nicht der Fall. Die Honorarbescheide für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 seien daher aufzuheben und die Honoraransprüche neu festzusetzen. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehe dem Plausibilitätsausschuss bei der Schadensbemessung im Rahmen der Plausibilitätsprüfung ein umfassendes Schätzungsermessen zu. Nach einer anliegenden Berechnung habe sich durch die Umwandlung der genannten GOP für die Quartale 2/2013 bis 4/2013 insgesamt ein Berichtigungsbetrag von 106.653,11 € ergeben.
Am 20.07.2016 legte de...
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