Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Pflegestufe II. Einschätzung. erforderlicher Pflegeaufwand- Sachkunde. Untersuchungsmaxime
Orientierungssatz
1. Zum Anspruch einer Pflegebedürftigen, die unter Hirnleistungsminderung bei Hirndurchblutungsstörungen, Harninkontinenz, Diabetes mellitus, Funktionseinschränkung der Wirbelsäule mit degenerativen Veränderungen und Leistungsbeeinträchtigung bei Bluthochdruck leidet, auf Leistungen nach der Pflegestufe II.
2. Die erforderliche Einschätzung eines objektiv erforderlichen Pflegeaufwandes kann nur aufgrund von Sachkunde durch Sachverständige erfolgen.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Potsdam vom 28. August 2002 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten und der Beigeladenen Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung, und zwar von der Beklagten Pflegegeld der Pflegestufe II für die Zeit vom 28. Juli 1998 bis 18. August 1998 und Leistungen der vollstationären Pflege nach der Pflegestufe II für die Zeit vom 19. August 1998 bis 31. Dezember 1999 sowie Leistungen der vollstationären Pflege der Pflegestufe II von der Beigeladenen für die Zeit vom 01. Januar 2000 bis 31. Mai 2001.
Die 1921 geborene Klägerin ist schwerbehinderter Mensch mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie den Merkzeichen "G, H und B" (Bescheid des Amtes für Versorgung und Soziales Halle vom 12. März 1998) und leidet unter Hirnleistungsminderung bei Hirndurchblutungsstörungen, Harninkontinenz, Diabetes mellitus, Funktionseinschränkung der Wirbelsäule mit degenerativen Veränderungen und Leistungsbeeinträchtigung bei Bluthochdruck. Seit August 1998 befindet sich die Klägerin im Seniorenzentrum der Arbeiterwohlfahrt (AWO) in J.
Am 22. Juli 1998 beantragte die Klägerin Leistungen der Pflegeversicherung bei der Beigeladenen, die diesen Antrag an die Beklagte weiterreichte. Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung im Land Brandenburg (MDK) vom 12. August 1998 ein, welches auf einer Untersuchung der Klägerin vom 11. August 1998 durch die Pflegefachkraft H B beruhte. Hilfebedarf bestehe bei der Körperpflege beim Duschen und der Darm-/Blasenentleerung, bei der Ernährung bei der mundgerechten Zubereitung und der Nahrungsaufnahme und bei der Mobilität beim An-/Auskleiden und Verlassen/Wiederaufsuchen der Wohnung. Hilfebedarf bestehe auch im Rahmen der hauswirtschaftlichen Versorgung beim Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen sowie Wechseln/Waschen der Wäsche/Kleidung. Pflegebedürftigkeit liege nicht vor. Vollstationäre Pflege sei nicht erforderlich. Zum Zeitpunkt der Begutachtung sei ein täglicher zeitlicher Pflegebedarf von 14 Minuten festgestellt worden; in der Hauswirtschaft habe ein kompletter Hilfebedarf vorgelegen. Zum Zeitpunkt der Begutachtung seien die Kriterien zum Vorliegen der Pflegebedürftigkeit gemäß § 14 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) nicht gegeben gewesen. Die Klägerin sei in der manuellen Umsetzung der Körperpflege sowie dem An- und Ausziehen selbständig. Sie habe jedoch der zeitlichen Anleitung in der Tagesstrukturierung (z. B. Aufforderung zur Essensaufnahme, zeitliche Orientierung von Wochentag und Monat, personelle Kontrolle der Medikamenteneinnahme) bedurft. Gutachterlicherseits werde eingeschätzt, dass der Aufsichts- und Kontrollbedarf über eine Tagespflege abgeleistet werden könne. Der Zeitaufwand für die Grundpflege (Körperpflege/Ernährung/Mobilität) betrage insgesamt 14 Minuten, der Zeitaufwand für die hauswirtschaftliche Versorgung betrage insgesamt 46 Minuten täglich.
Nach Einholung eines weiteren Gutachtens des MDK vom 30. April 1999, welches auf einer Untersuchung der Klägerin durch die Dipl.-Med. I V vom 16. April 1999 beruhte, lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 11. Mai 1999 den Antrag der Klägerin ab. Nach dem Ergebnis der Begutachtung vom 16. April 1999 bestehe zur Zeit kein Hilfebedarf im geforderten Ausmaß der Pflegestufe I.
Auf den hiergegen eingelegten Widerspruch hin veranlasste die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK vom 01. Dezember 1999, welches auf einer Untersuchung der Klägerin durch die Pflegefachkraft B vom 03. November 1999 beruhte. Der Zeitaufwand für die notwendige Körperpflege betrage 40 Minuten (Teilwäsche Oberkörper 2 Minuten, Teilwäsche Unterkörper 15 Minuten, Duschen 4 Minuten, Zahnpflege 6 Minuten, Darm-/Blasenentleerung 13 Minuten), der Hilfebedarf bei der Ernährung betrage 10 Minuten, der Hilfebedarf bei der Mobilität betrage 22 Minuten (Aufstehen/Zubettgehen 3 Minuten, Ankleiden gesamt 4 Minuten, Gehen 15 Minuten), insgesamt bestehe ein Grundpflegebedarf von 72 Minuten täglich. Zum Zeitpunkt der Widerspruchsbegutachtung seien die zeitlichen Kriterien zum Vorliegen von Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe I gegeben. Der P...