LSG Hamburg Urteil vom 03.12.2014 - L 5 KA 27/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Arzneimittelregress gegen einen Vertragsarzt wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Fosteo. Therapiehinweis. Verordnungsausschluss. Vorabprüfung der Krankenkasse. Vorverfahren

Orientierungssatz

1. Die Prüfgremien der Kassenärztlichen Vereinigung sind nach § 106 SGB 5 berechtigt, die Wirtschaftlichkeit einzelner kassenärztlicher Verordnungen zu prüfen und einen hieraus resultierenden Regress gegen den Kassenarzt festzusetzen. Sachgerecht ist die Einzelfallprüfung insbesondere dann, wenn das individuelle Vorgehen eines Vertragsarztes hinsichtlich des Behandlungs- und Verordnungsumfangs am Maßstab des Wirtschaftlichkeitsgebots überprüft werden soll.

2. Die wirkstoffbezogenen Einzeltherapiehinweise des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) konkretisieren für den Vertragsarzt die sich aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot ergebende Verpflichtung in Bezug auf bestimmte pharmakologische Wirkstoffe, von gleichartig wirkenden Arzneimitteln das Günstigere zu verordnen.

3. Dem Vertragsarzt ist insoweit bei der Verordnung kein Ermessen eingeräumt. Bei dem gegen den Vertragsarzt festzusetzenden Regress kommt es auf ein Verschulden des Arztes nicht an.

4. Der Therapiehinweis des GBA hinsichtlich der Arzneimittelverordnung spricht keine bloße Empfehlung aus, sondern bewirkt faktisch einen regelhaften Verordnungsausschluss wegen Unwirtschaftlichkeit aufgrund der höheren Kosten.

Normenkette

SGB V § 31 Abs. 1 S. 4, § 106 Abs. 5 S. 8

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 06.08.2015; Aktenzeichen B 6 KA 6/15 B)

Tenor

1. Die Berufung wird zurückgewiesen.

2. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist ein Arzneimittelregress in Höhe von 1.608,10 EUR wegen unwirtschaftlicher Verordnung des Medikaments Forsteo im Quartal II/2008.

Bei dem Arzneimittel Forsteo mit dem Wirkstoff Teriparatid handelt es sich um ein hormonell wirkendes Medikament zur Behandlung besonderer Erscheinungsformen der Osteoporose, das die Knochenneubildung stimuliert, das erstmals am 10. Juni 2003 zugelassen wurde und dessen Zulassungsumfang sich seither mehrfach geändert hat:

- Seit August 2007 wurde das Anwendungsgebiet, das sich bis dahin auf die Behandlung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen mit einem hohen Frakturrisiko beschränkt hatte, auch auf Männer mit einem hohen Frakturrisiko erweitert. Zur Art und Dauer der Anwendung hieß es in Abschnitt 4.2 Abs. 3 der damaligen Fachinformation: Die maximale Therapie-Dauer mit Forsteo beträgt 18 Monate (siehe Abschnitt 4.4). In Abschnitt 4.4 wurde ausgeführt, dass sich bei Studien in Ratten eine erhöhte Inzidenz von Osteosarkomen bei Langzeit-Anwendung von Teriparatid gezeigt habe. Bis zum Vorliegen weiterer Daten dürfe die empfohlene Behandlungsdauer von 18 Monaten nicht überschritten werden.

- Im April 2008 wurde der Abschnitt 4.2 Abs. 3 um einen zweiten Satz erweitert, der wie folgt lautete: Diese 18-monatige Therapie sollte im Laufe des Lebens beim gleichen Patienten nicht wiederholt werden.

- Im Jahr 2009 wurde die maximale Therapiedauer auf 24 Monate angehoben, was wesentlich auf eine 2009 veröffentlichte Studie zurückging.

Aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses vom 21. November 2006 wurde folgender Therapiehinweis zu Teriparatid in die Anlage 4 zur aufgrund von § 92 Abs. 1 Nr. 6 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) erlassenen Arzneimittel-Richtlinie (AMRL) aufgenommen (BAnz. 2007, Nr. 58 (S. 3121), veröffentlicht auch in DtschÄrztebl 2007, 104 (15)):

Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise

Teriparatid ist zur Behandlung der manifesten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen nur ein Mittel der zweiten Wahl. Die Verordnung bleibt lediglich definierten Ausnahmefällen vorbehalten. Hinsichtlich der Frakturrate hat Teriparatid gegenüber anderen Osteoporosemitteln, insbesondere Biphosphonaten, keine nachgewiesene Überlegenheit ...

Teriparatid ist wegen der im Vergleich zu Bisphosphonaten bis zu 35-fach höheren Tagestherapiekosten in der Regel unwirtschaftlich.

Unter folgenden kumulativen Bedingungen ist eine Verordnung von Teriparatid möglich:

- nur bei manifester Osteoporose mit mindestens 2 neuen Frakturen in den letzten 18 Monaten

und

- kein ausreichendes Ansprechen auf eine direkte und adäquate Vorbehandlung über mindestens ein Jahr oder

- nach Absetzen der Bisphosphonatbehandlung aufgrund von Unverträglichkeiten ...

Der Kläger ist Facharzt für Orthopädie/Rheumatologie und nimmt in H. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Im streitgegenständlichen Quartal verordnete er seiner am xxx 1934 geborenen, damals bei der Beigeladenen zu 1 krankenversicherten Patientin A.W. einmal 3ml Forsteo Injektionslösung. Die Verordnung, die auch eingelöst wurde, hatte abzüglich des Apotheken- wie des Herstellerrabattes - die Patientin war von der Zuzahlung befreit - einen Nettowert von 1.608,10 EUR. Für die Patientin waren folgende Diagnosen gestellt worden: Wirbelkörperkompression, anderenorts nicht...