LSG Hamburg Urteil vom 07.06.2012 - L 1 KA 21/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorar für vertragspsychotherapeutischen Leistungen in den Quartalen I/2000 bis III/2005. Rechtmäßigkeit der Umsetzung der Regelungen des Teils 2.2.1.6 des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.12.2004 zur Vorgabe eines regionalen Mindestpunktwertes für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen. Ermittlung des Vergleichsertrages der Vergleichsarztgruppen

Orientierungssatz

Die Kassenärztliche Vereinigung setzt die Regelung im Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 im Beschlussteil 2.2.1.6 zur Vorgabe eines regionalen Mindestpunktwertes für antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen des Abschnittes G IV EBM-Ä zur Festlegung der angemessenen Höhe der Vergütung für die - hier relevanten - psychotherapeutischen Leistungen nicht wortgetreu um, wenn sie quartalsweise die Zahl der abrechnenden und an der Honorarverteilung teilnehmenden, ihrer Fachgruppenzugehörigkeit nach relevanten Praxen (nicht: Ärzte) mit der Zahl der in ihr tätigen Vertragsärzte ermittelt und deren Quartalshonorare sodann für ein Jahr zusammenzieht, um jeweils den Vergleichsertrag zu ermitteln und somit auch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte erfasst, die nicht notwendig in jedem Quartal des entsprechenden Jahres jeweils mindestens eine Leistung abgerechnet hatten.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.07.2013; Aktenzeichen B 6 KA 37/12 R)

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 8. September 2010 aufgehoben und die Klage abgewiesen. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Im Streit ist das Begehren des Klägers nach höherem Honorar für seine vertragspsychotherapeutischen Leistungen in den Quartalen I/2000 bis III/2005 und in diesem Rahmen sein Anspruch auf Neubescheidung. Die Neuberechnung des Honorars begehrt er zuletzt nur noch unter Berufung darauf, dass die Beklagte bei der Bildung der Vergleichsarztgruppen zur Ermittlung eines angemessenen Punktwerts für die antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach dem Abschnitt G IV. des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes alter Fassung (EBM a. F.) fehlerhaft von einer verbindlichen Vorgabe des Bewertungsausschusses abgewichen sei.

Der Kläger ist Facharzt für Neurologie und Facharzt für Psychotherapeutische Medizin. Er nimmt im Bezirk der Beklagten seit 11. August 1997 als Facharzt für Neurologie und seit 1. Januar 2000 auch als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin an der vertragsärztlichen Versorgung unter der Praxisanschrift F., teil. Er war in den streitbefangenen Quartalen nach den hierfür maßgeblichen Vorgaben des Bewertungsausschusses in seinen Beschlüssen zum Einheitlichen Bewertungsmaßstab ein ausschließlich psychotherapeutisch tätiger Arzt, d. h. er erzielte mindestens 90 % seines Gesamtleistungsbedarfs aus Leistungen nach Abschnitt G IV. EBM a. F.

Durch Honorarbescheid vom 24. November 2004 rechnete die Beklagte das Honorar des Klägers für das Quartal II/2004 ab. Mit seinem hiergegen eingelegten rechtzeitigen Widerspruch machte der Kläger unter anderem geltend, dass die Vorgaben und Festlegungen des Bundessozialgerichts (BSG 28.1.2004 - B 6 KA 52/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 8) zur Höhe der Kosten einer psychotherapeutischen Praxis nur teilweise berücksichtigt worden seien. Deshalb bleibe auch die Höhe der Vergütung durch die Beklagte rechtswidrig zu niedrig.

Durch weiteren Bescheid vom 24. November 2004 vergütete die Beklagte auf der Grundlage einer Neuberechnung der Punktwerte für die antrags- und genehmigungsbedürftigen Leistungen des Abschnitts G IV. EBM a. F. dem Kläger für den Zeitraum vom Quartal I/2000 bis zum Quartal I/2004 insgesamt 30.861,02 EUR nach. Mit seinem gegen diesen Nachvergütungsbescheid eingelegten rechtzeitigen Widerspruch machte der Kläger unter anderem geltend, es ergäben sich zum einen weitere nicht berücksichtigte Ansprüche und zum anderen bedürfe der Rechenweg hinsichtlich der von der Beklagten verwendeten Umsatzzahlen der zum Vergleich herangezogenen anderen Arztgruppen der Überprüfung.

Durch Honorarbescheide vom 23. Februar 2005, 24. Mai 2005, 22. August 2005, 7. Dezember 2005 und 22. Februar 2006 rechnete die Beklagte die Honorare des Klägers für die Quartale III/2004, IV/2004, I/2005, II/2005 und III/2005 ab. Mit seinen hiergegen eingelegten rechtzeitigen Widersprüchen machte der Kläger geltend, dass die Vergütung der psychotherapeutischen Leistungen weiterhin unzureichend, gesetz- und verfassungswidrig sei. Insbesondere bleibe bei der Honorarberechnung ein ungünstiger Ansatz von Einnahmen der Vergleichsarztgruppen sowie deren Arztzahlen so lange zu vermuten, wie die Beklagte der Bitte nach vollständiger Offenlegung der Vergleichszahlen nicht nachkomme.

Diese Widersprüche wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 15. Juni 2006 zurück. Die Honorarabrechnungen seien nach den gültigen Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes und des Honorarverteilungsma...