LSG Hamburg Urteil vom 18.12.2014 - L 1 KR 60/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütung für geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (DRG G14Z). Deckung des OPS 8-550 durch Versorgungsauftrag bei Vorhandensein eines geriatrischen Teams. kein tatsächliches Vorhalten aller im OPS 8-550 genannten vier Themenbereiche für die Abrechnung erforderlich

Orientierungssatz

1. Die geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (OPS 8-550) ist vom Versorgungsauftrag eines Krankenhauses auch dann gedeckt, wenn dieses nach der Krankenhausplanung keine geriatrische Station hat. Es ist nur darauf abzuzielen, dass ein geriatrisches Team vorhanden sein muss, welches auf einer akut behandelnden Station ergänzend diese Behandlung durchführen kann.

2. Die Abrechnung der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung erfordert es nicht, dass alle im OPS 8-550 genannten vier Therapiebereiche tatsächlich vorzuhalten sind.

Tenor

1. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Sie betreibt ein Plankrankenhaus, für das der Bescheid der Freien und Hansestadt Hamburg - Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz - vom 20. Dezember 2011 im Bereich Innere Medizin je 236 Ist- und Soll-Betten und im Bereich Geriatrie keine Betten vorsah. Sie betreibt unter Behandlungsleitung durch den Facharzt für Nervenheilkunde - Zusatzbezeichnung Klinische Geriatrie - Dr. H. eine geriatrische Einheit, in der jedenfalls ab Juli 2011 die Therapiebereiche - Physiotherapie/physikalische Therapie - Ergotherapie und - Logopädie/fazioorale Therapie vertreten waren.

In der Zeit vom 17. Mai 2012 bis zum 10. Juli 2012 behandelte die Klägerin die bei der Beklagten krankenversicherte Frau J. (Versicherte) stationär und verlangte von der Beklagten hierfür am 26. Juli 2012 einen Betrag von 16.871,79 Euro. Die Beklagte beglich die Rechnung, beauftragte jedoch den MDK mit einer Überprüfung. Das Gutachten des MDK bestätigte (u.a.) die von der Klägerin kodierte Hauptdiagnose (A04.9: Bakterielle Darminfektion), den Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-550.1 (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: mindestens 14 Behandlungstage und 20 Therapieeinheiten) sowie schließlich auch die DRG G14Z (Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung mit bestimmter OR-Prozedur bei Krankheiten und Störungen der Verdauungsorgane). In dem Gutachten heißt es, die erlösrelevanten Prozedur OPS 8-550.1 sei nachvollziehbar und vollumfänglich erbracht worden.

Die Beklagte rechnete am 4. Januar 2013 in Höhe der Klageforderung von 926,64 Euro mit anderen Forderungen der Klägerin auf. Dem MDK-Gutachten sei hinsichtlich des OPS 8-550.1 nicht folgen. Ein Krankenhaus dürfe diesen nur dann kodieren, wenn es einen teamintegrierten Einsatz in den vier Bereichen - Physiotherapie/physikalische Therapie - Ergotherapie - Logopädie/fazioorale Therapie und - Psychologie/Neuropsychologie vorhalte. Im Krankenhaus der Klägerin seien nur drei dieser Bereiche vorhanden, der Bereich "Psychologie/Neuropsychologie" fehle. Somit könne die Klägerin nicht alle Leistungen, die im Rahmen der geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung (gfK) notwendig werden könnten, auch tatsächlich erbringen.

Am 28. Februar 2013 hat die Klägerin Klage auf Zahlung des aufgerechneten Betrages erhoben. Der fragliche OPS fordere weder eine fachärztliche Leitung der Therapiebereiche noch ein Vorhandensein aller vier Therapiebereiche. Im Übrigen stehe es dem Krankenhaus auch frei, Leistungen auf dem Gebiet der "Psychologie/Neuropsychologie" durch Dritte erbringen zu lassen.

Das Sozialgericht hat der Klage mit Urteil vom 12. Mai 2014 stattgegeben. Einer Berücksichtigung des OPS 8-550.1 stehe weder die Reichweite des Versorgungsauftrags der Klägerin entgegen noch seien die Mindestmerkmale des besagten OPS dahingehend auszulegen, dass ein Krankenhaus alle vier der dort näher bezeichneten Therapiebereiche vorhalten müsse. Dem Anspruch der Klägerin stehe nicht entgegen, dass der Krankenhausplan ihr keine Betten im Bereich Geriatrie zuweise, denn die gfK sei als eine Art Annex zur "eigentlichen" akutstationären Behandlung zu betrachten und daher trotzdem vom Versorgungsauftrag der Klägerin umfasst. Nach § 39 Abs. 1 Satz 3 Hs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) umfasse die akutstationäre Krankenhausbehandlung auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Hierbei diene diese Vorschrift gerade nicht der begrifflichen Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung einerseits und Rehabilitation andererseits, sondern sie stelle klar, dass auch frührehabilitative (und somit begrifflich nicht zu Krankenhausbehandlung zählende) Leistungen vom Krankenhaus als integraler Bestandteil einer stationären Akutbehandlung innerhalb der für die Akutbehandlung erforderlichen Verweildauer erbracht werd...