Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Celle-Bremen vom 21.12.2011 - L 3 KA 111/10, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 29. September 2010 und die Bescheide der Beklagten vom 10. Oktober 2005 und 5. Januar 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. August 2006 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, über die Honoraransprüche des Klägers in den Quartalen II/2005 und III/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 10.691 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist zwischen den Beteiligten die Höhe des vertragsärztlichen Honorars für die Quartale II/2005 und III/2005.
Der Kläger nimmt als Facharzt für Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Im März 2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass er aufgrund seiner Fallpunktzahl (FPZ) nach Einführung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) 2000 plus in die Untergruppe U 2 eingeordnet sei. Dagegen richtete sich der Kläger mit seinem als "Widerspruch gegen die Zuordnung" gekennzeichneten Schreiben vom 23. April 2005 und beantragte die Zuordnung zur Untergruppe U3. Unter dem 31. Mai 2005 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass die Einstufung in eine Untergruppe keine selbstständige Regelung, sondern die rechnerische Voraussetzung der Honorarfestsetzung und damit einen Bestandteil der Begründung des Honorarbescheides darstelle. Er könne seine Einwände im Rahmen eines Widerspruchs gegen den Honorarbescheid geltend machen.
Der Kläger legte gegen den Honorarbescheid vom 10. Oktober 2005 für das Quartal II/2005 am 19. Oktober 2005 Widerspruch ein, den er ua mit der Rechtswidrigkeit der Regelung über die Bildung von Untergruppen im Honorarverteilungsvertrag (HVV) begründete, der zwischen der Beklagten und den Krankenkassen (KKen) bzw ihren Verbänden vereinbart und zum 1. April 2005 in Kraft getreten war. Mit seinem Widerspruch vom 26. Januar 2006 richtete sich der Kläger mit gleicher Begründung gegen den Honorarbescheid vom 5. Januar 2006 für das Quartal III/2005.
Der HVV sah in Anl 2 die Einführung von Regelleistungsvolumen (RLV) in Form arztgruppenspezifischer Grenzwerte vor, bis zu denen die von einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum im jeweiligen Kalendervierteljahr erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des HVV vereinbarten festen Punktwert zu vergüten sind. Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl waren für die darin genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen FPZen zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 und II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15% über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe 2 (U2), Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe 3 (U3) und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe 1 (U1).
Ergänzend hierzu sah der HVV in Anl 3 Regelungen für die Verteilung der begrenzten Gesamtvergütung vor. Nach § 14 der Anl waren die Leistungen des RLV mit einem Regelleistungspunktwert von 3,4424 Cent zu vergüten. Hiergegen konnten die das RLV überschreitenden Leistungen mit einem abgesenkten punktwert vergütet werden, mindestens aber mit 0,1 Cent. Weiter war in § 14 Abs 3 der Anl geregelt, dass - soweit das Honorarkontingent einer Fachgruppe nicht ausreicht, um den Regelleistungspunktwert und die übrigen im HVV vorgesehenen Mindestpunktwerte auszahlen zu können - eine gleichmäßige Quotierung der für diese Leistungsbereiche ursprünglich anerkannten Punktzahlanforderungen erfolgt, bis die jeweilige Punktwerte erreicht werden.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15. August 2006 wies die Beklagte die Widersprüche zurück. Die Einteilung in die Untergruppen sei rechtmäßig und verstoße insbesondere nicht gegen das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars oder den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Auch die Ablehnung des Antrags auf Umstufung von der U2 in die U3 sei rechtmäßig. Die Einstufung in eine Untergruppe sei nicht als eigenständige Regelung, sondern nur als rechnerische Voraussetzung der Honorarfestsetzung zu werten.
Der Kläger hat am 1. September 2006 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und dort geltend gemacht, die Beklagte habe ihn in die U2 eingestuft, obwohl eine gesetzliche Grundlage für eine derartige Differenzierung innerhalb derselben Fachgruppe nicht ersichtlich sei. Soweit die Beklagte ausführe, die Bildung der Untergruppen entspreche im Wesentlichen den bislang geltenden Budge...