Orientierungssatz
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Celle-Bremen vom 21.12.2011 - L 3 KA 111/10, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin werden der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 25. Juni 2009 und der Bescheid der Beklagten vom 5. April 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 5. Oktober 2006 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, über den Honoraranspruch die Klägerin im Quartal IV/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.
Die Beklagte trägt die Kosten des Klage- und des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 5.000 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe vertragsärztlichen Honorars im Quartal IV/2005.
Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil.
Mit Bescheid vom 5. April 2006 setzte die Beklagte das auszuzahlende Honorar der Klägerin im Quartal IV/2005 auf 40.420,48 Euro fest. Grundlage hierfür war der zwischen der Beklagten und den Krankenkassen (KKen) bzw ihren Verbänden vereinbarte und zum 1. April 2005 in Kraft getretene Honorarverteilungsvertrag (HVV). Dieser sah in Anl 2 die Einführung von Regelleistungsvolumen (RLV) in Form arztgruppenspezifischer Grenzwerte vor, bis zu denen die von einer Arztpraxis oder einem medizinischen Versorgungszentrum im jeweiligen Kalendervierteljahr erbrachten ärztlichen Leistungen mit einem von den Vertragspartnern des HVV vereinbarten festen Punktwert zu vergüten sind.
Nach § 3 Abs 2 Nr 2 der Anl waren für die darin genannten Arztgruppen mit mehr als 20 Mitgliedern jeweils drei Untergruppen mit unterschiedlichen Fallpunktzahlen (FPZ) zur Berechnung der RLV zu bilden. Maßstab für die Bestimmung der FPZ war der durchschnittliche Fallwert einer Arztpraxis in Punkten für RLV-relevante Leistungen in den Referenzquartalen III/2003 bis II/2004. Arztpraxen mit Fallwerten von bis zu 15 % über bzw unter dem Arztgruppendurchschnitt bildeten die Untergruppe 2 (U2), Arztpraxen mit höheren Fallwerten die Untergruppe 3 (U3) und die Praxen mit niedrigeren Fallwerten die Untergruppe 1 (U1). Für die Fachgruppe der Klägerin (Fachärzte für Frauenheilkunde) ergab dies je nach Alter der Patienten folgende FPZ:
Untergruppe 1 = 225,0/328,7/380,6
Untergruppe 2 = 304,0/424,4/482,9
Untergruppe 3 = 227,9/554,0/635,3
Ergänzend hierzu sah der HVV in Anl 3 Regelungen für die Verteilung der begrenzten Gesamtvergütung vor. Nach § 14 der Anl waren die Leistungen des RLV mit einem Regelleistungspunktwert von 3,4424 Cent zu vergüten. Hingegen konnten die das RLV überschreitenden Leistungen mit einem abgesenkten Punktwert vergütet werden, mindestens aber mit 0,1 Cent. Weiter war in § 14 Abs 3 der Anl geregelt, dass - soweit das Honorarkontingent einer Fachgruppe nicht ausreicht, um den Regelleistungspunktwert und die übrigen im HVV vorgesehenen Mindestpunktwerte auszahlen zu können - eine gleichmäßige Quotierung der für diese Leistungsbereiche ursprünglich anerkannten Punktzahlanforderungen erfolgt, bis die jeweiligen Punktwerte erreicht werden.
Der Widerspruch der Klägerin gegen den auf dieser Grundlage für das Quartal IV/2005 erlassenen Honorarbescheid blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 5. Oktober 2006; zur Post gegeben am 12. Oktober 2006).
Die Klägerin hat am 13. November 2006 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben und dort geltend gemacht, die Beklagte habe sie in die Untergruppe 2 eingestuft, obwohl eine gesetzliche Grundlage für eine derartige Differenzierung innerhalb derselben Facharztgruppe nicht ersichtlich sei. Zudem habe die Beklagte nicht berücksichtigt, dass sie ihrer vertragsärztlichen Tätigkeit in den Referenzquartalen für 10 Wochen krankheitsbedingt nicht selbst habe nachkommen können.
Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 25. Juni 2009 abgewiesen. Die Bildung von Untergruppen im HVV der Beklagten sei nicht zu beanstanden. Rechtsgrundlage hierfür sei S 2 der Anl 1 zum Beschluss des Bewertungsausschusses (BewA) gemäß § 85 Abs 4a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zur Festlegung von Regelleistungsvolumina (Beschluss vom 29. Oktober 2004, DÄ 2004, A-3129 ff). Die Kammer habe keinen Anlass, die Rechtmäßigkeit dieser Regelung in Zweifel zu ziehen. Die Klägerin sei auch zu Recht in die Untergruppe 2 eingestuft worden, weil sie in den Quartalen im Referenzzeitraum, in denen sie ihrer vertragsärztliche Tätigkeit selbst nachkommen konnte, den Fachgruppendurchschnitt ebenfalls nicht um mehr als 15 vH überschritten habe.
Gegen diesen Gerichtsbescheid (zugestellt am 2. Juli 2009) hat die Klägerin am 3. August 2009 (montags) Berufung eingelegt und zur Begründung im Wesentlichen ihren erstinstanzlichen Vortrag wiederholt.
Die Klägerin beantragt,
1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 25. Juni 200...