Rechtskraft: nein
Entscheidungsstichwort (Thema)
Schiedsspruch. Schiedsstelle. psychiatrische Institutsambulanz. psychiatrische Institutsambulanzen. maßgebender Zeitpunkt. Qualitätsmaßstab. Qualitätsstandard. Patientenklientel. Patientengut
Leitsatz (amtlich)
1. Die bei der Vergütung nach § 120 Abs. 2 Satz 3 SGB V zu berücksichtigende Leistungsfähigkeit einer psychiatrischen Institutsambulanz richtet sich nach den Leistungen, zu denen sie ermächtigt ist.
2. Qualitätsmaßstab für diese Leistungen ist der Anspruch der Versicherten auf ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und notwendige Leistungen (§ 12 Abs. 1 Satz 1 SGB V). Es kommt insoweit nicht auf die individuellen Möglichkeiten und Fähigkeiten des einzelnen Leistungserbringers an.
3. Es ist nicht zu beanstanden, wenn die Schiedsstelle in Ermangelung anderer Unterlagen die Feststellung des Qualitätsstandards auf einen Vergleich mehrerer psychiatrischer Institutsambulanzen stützt, die im selben Umfang zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt worden sind.
4. Maßgebender Zeitpunkt für die Beurteilung der Sach- und Rechtslage im Gerichtsverfahren ist in Fällen der Vergütungsfestsetzung durch die Schiedsstelle nach § 120 Abs. 4 SGB V grundsätzlich der Zeitpunkt der Entscheidung der Schiedsstelle. Auf Unterlagen, die erst im Gerichtsverfahren vorgelegt werden, kommt es grundsätzlich nicht an (Fortführung der Rechtsprechung des erkennenden Senats: LSG Niedersachsen, Urteil vom 22.8.2001 – L 4 KR 187/98 – in Breith 2002, 149).
Normenkette
SGB V § 120 Abs. 2, 4; KHG § 18a Abs. 1
Beteiligte
Medizinische Hochschule Hannover |
die Niedersächsische Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze |
6. Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. |
3. IKK-Landesverband Niedersachsen |
5. Bundesknappschaft, Verwaltungsstelle Hannover |
1. AOK – Die Gesundheitskasse für Niedersachsen, – Landesdirektion – |
2. BKK – Landesverband Niedersachsen-Bremen |
4. Landwirtschaftliche Krankenkasse Niedersachsen-Bremen |
7. Arbeiter-Ersatzkassen Verband e.V., vertreten durch den Vorstand |
Verfahrensgang
SG Hannover (Urteil vom 13.04.1999; Aktenzeichen S 2 KR 147/97) |
Tenor
Die Berufung wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten und den Beigeladenen zu 1) bis 7) die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruches betreffend die Höhe der Fallpauschale für psychiatrische Institutsambulanzen der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH) von Oktober 1996 bis September 1998.
Mit Beschluss vom 13. Januar 1997 ermächtigte der Zulassungsausschuss Hannover bei der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen die MHH für die Zeit vom 1. Oktober 1996 bis 30. September 1998 zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für die psychiatrische und psychotherapeutische Behandlung von sozialpsychiatrischen Problempatienten unmittelbar oder auf Überweisung von niedergelassenen Vertragsärzten. Ziel war die Errichtung von psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH.
Über die Vergütung der Institutsambulanzen konnte zwischen dem klagenden Land Niedersachsen, dem Träger der MHH, und den beigeladenen Verbänden der gesetzlichen Krankenkassen in Niedersachsen keine Einigung erzielt werden. Während die MHH eine Fallpauschale von 1.103,24 DM forderte, waren die Beigeladenen nur zur Zahlung einer Pauschale von 387,60 DM bereit. In einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) vom 18. Juli 1996 stellte der Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Psychotherapie/Sozialmedizin Dr. med. E. zusammenfassend fest, er habe nach umfangreichen Vorgesprächen mit der sozialmedizinischen Poliklinik der MHH und den psychiatrischen Institutsambulanzen der Landeskrankenhäuser (LKH) Wunstorf und Osnabrück hinsichtlich des Patientenklientels und der Behandlungsmaßnahmen keine wesentliche Unterschiede feststellen können. Die vergleichende, stichprobenmäßige Patientenerhebung habe im soziodemographischen Bereich keine wesentlichen Unterschiede, im Bereich der Chronizität der Erkrankung eher Hinweise auf ein tendenziell schwerer gestörtes Klientel in den Institutsambulanzen der LKHer ergeben. Eine höhere Fallpauschale lasse sich deswegen für die MHH nicht begründen.
Nach endgültigem Scheitern der Vergütungsverhandlungen stellte der Kläger am 18. April 1997 bei der beklagten Niedersächsischen Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze den Antrag, für die psychiatrischen Institutsambulanzen der Abteilungen Psychiatrie und Psychotherapie und der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie eine pauschale Vergütung für den ärztlichen und nichtärztlichen Bereich in Höhe von 1.103,24 DM je Fall und Quartal festzusetzen. Die psychiatrischen Institutsambulanzen der MHH betreuten langfristig und multidisziplinär besonders gefährdete Risikogruppen. Dies habe die Inanspruchnahme der stationären Versorgung deutlich gemindert. Die ersparten Aufwendungen im stationären Bereich ...