Entscheidungsstichwort (Thema)
Anspruch auf höheres Honorar für erbrachte vertragsärztliche Leistungen
Orientierungssatz
1. Der Vertragsarzt hat keinen Anspruch auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert. Zweck der Bildung von Honorartöpfen ist es, dass sich die in § 85 Abs. 3 bis 3 c SGB 5 normierten Obergrenzen für Erhöhungen der Gesamtvergütungen in den verschiedenen Arztgruppen gleichmäßig auswirken.
2. Nicht jede Veränderung führt zur Verpflichtung, die Honorarverteilung neu zu strukturieren. Ein Anspruch auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Vergütung besteht erst dann, wenn in einem Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 30.08.2006 wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt höheres Honorar für in den Quartalen 1/03, 2/03, 4/03 und 1/04 erbrachte vertragsärztliche Leistungen.
Die aus drei Fachärzten für Anästhesiologie bestehende Klägerin wandte sich mit ihren Widersprüchen gegen die entsprechenden Honorarbescheide mit der Begründung, durch die Quotierung ihrer Fachgruppe auf zwischen 73,63 % und 78,13 % werde ein Teil der erbrachten ärztlichen Leistungen nicht honoriert. Die ungünstige Quotierung beruhe wahrscheinlich darauf, dass das Wachstum ihrer jungen Fachgruppe bei der Festlegung der Fachgruppentöpfe nicht ausreichend berücksichtigt worden sei. Sie fordere eine Nachvergütung auf der Basis von 5,11 Cent pro Punkt.
Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 08.12.2004 zurück.
Mit Ihrer Klage vom 21.12.2004 hat die Klägerin ergänzend vorgetragen, sie wende sich weder gegen das Individualbudget noch die anerkannte Punkteanforderung, sondern dagegen, dass die anerkannten Punkte nicht ausgezahlt würden. Die Beklagte habe es versäumt, die Größe des Fachgruppentopfes dem Wachstum der Fachgruppe anzupassen. In den streitigen Quartalen hätten die Fachgruppenquoten der Anästhesisten weit unter denen der anderen Fachgruppen gelegen. Bei der Topfbildung sei nicht berücksichtigt worden, dass die Fachgruppe der Anästhesisten inhomogen sei; es verstoße gegen die Honorarverteilungsgerechtigkeit, eine solche Gruppe zu einem Honorartopf zusammenzuschließen. Auch sei das Fehlen einer Dynamisierungsregelung zu beanstanden. Eine Dynamisierung sei zuletzt im Quartal 1/98 durchgeführt worden. Die Anzahl der Anästhesisten hätte im Quartal 2/98 bei 201 und im Quartal 2/99 bei 248 gelegen. Vor Inkrafttreten der Bedarfsplanung für Anästhesisten am 16.05.1999 hätte sich somit ein ¼ der bis dahin bestehenden Fachgruppe zusätzlich niedergelassen; der Topf sei aber unverändert geblieben. Die Beobachtungs- und Reaktionspflicht der Beklagten sei in den streitigen Quartale abgelaufen gewesen. Die ab dem Quartal 3/04 eingeführte Stützungsregelung, nach der einzugreifen sei, wenn die Quote des Durchschnitts aller Fachgruppen 10% über der betroffenen Fachgruppe liege, hätte bereits früher eingeführt werden müssen. Die Auszahlungsquote für Anästhesisten sei zwangsläufig wegen der von der Beklagten veranlassten Zunahme ambulanter Operationen und dadurch induzierte Anästhesieleistungen gesunken; der Arztgruppentopf Anästhesie sei nicht an die dadurch gesteigerte Leistungsmenge angepasst worden. Da die Verpflichtung bestehe, Überweisungen entgegenzunehmen, habe für Anästhesisten keine Möglichkeit bestanden, eine angebotsinduzierte Mengenausweitung abzuwehren. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts sei diese Leistungsausweitung durch die ambulanten Operateure und dann in der Folge in der Fachgruppe der Anästhesisten medizinisch gerechtfertigt und deswegen bedarfsbedingt.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale 1/03, 2/03, 4/03 und 1/04 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 08.12.2004 zu verurteilen, über ihr Honorar für die vorgenannten Quartale unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Nach ihrer Auffassung hat keine Verpflichtung bestanden, in den Quartalen nach 1/98 eine weitere Arztzahldynamisierung durchzuführen. Der Anstieg der Arztzahlen bei den Anästhesisten beruhe auf der 1999 auch umgesetzten Ankündigung im Vorjahr, dass auch die Fachgruppe der Anästhesisten zukünftig eine bedarfsbeplante Fachgruppe sein werde. Bereits aufgrund der Ankündigung hätten viele Anästhesisten Sorge gehabt, sich nicht mehr ohne Rücksicht auf die Bedarfsplanung niederlassen zu können, und hätten deshalb vermehrt Zulassungsanträge gestellt. Demzufolge sei weder die Morbidität noch eine vermehrte Leistungserbringung in anderen Fachgruppen der Grund für die Veränderung der Ar...
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