rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Duisburg (Entscheidung vom 23.08.2001; Aktenzeichen S 7 (27) KR 156/99) |
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 23. August 2001 wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Erstattung der Kosten der Implantation intraokularer Linsen.
Die Klägerin leidet an einer hochgradigen Kurzsichtigkeit (rechts - 10,0, links - 11,0 Dioptrien) bei starkem Astigmatismus. Im März 1999 beantragte sie bei der Beklagten die Übernahme der Kosten für die Implantation von Intraokularlinsen oder die Behebung der Fehlsichtigkeit durch eine Excimer-Laser-Operation. Dem Antrag beigefügt war eine Bescheinigung des Dr. K ... vom 11.03.1999, wonach die Klägerin einen refraktiven Eingriff mit dem Excimer-Laser zur Reduzierung der Fehlsichtigkeit wünsche. Eine Brillenkorrektur sei wegen häufiger Kopfschmerzen und einem chronischen Druckekzem auf dem Nasenrücken nicht verträglich und Kontaktlinsen könnten wegen Rötung der Augen nicht mehr ausreichend getragen werden. Die Korrektur könne durch die Implantation einer Intraokularlinse oder durch Excimer-Laser-Operation erfolgen, wobei unmittelbar vor der Operation zu entscheiden sei, welches Verfahren Anwendung finde.
Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein - Ärztin Dr. A ... - ein, die die Kostenübernahme nicht befürwortete, weil eine Kontaktlinsenallergie nicht objektiviert und die Korrektur der Fehlsichtigkeit durch Brille bzw. Kontaktlinsen ausreichend und zweckmäßig sei. Daraufhin lehnte die Beklagte durch formlosen Bescheid vom 08.04.1999 die Kostenübernahme ab.
Die Klägerin legte am 09.08.1999 Widerspruch ein unter Beifügung eines weiteren Attestes des Dr. K ... vom 28.07.1999, in dem dieser seine Beurteilung wiederholte. In einer weiteren Stellungnahme vom 16.08.1999 verblieb Dr. A ... gleichwohl bei ihrer Auffassung, weil die Erbringung der streitigen Operation zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 18.10.1999 wies die Beklagte den Widerspruch zurück, weil die beantragte Excimer-Laser-Operation bzw. Implantation einer Intraokularlinse als Verfahren der refraktiven Augenchirurgie vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen als Versorgungsmöglichkeit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen worden sei.
Die Klägerin hat am 09.11.1999 vor dem Sozialgericht (SG) Duisburg Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der durchgeführten Implantationen von Linsen im rechten und linken Auge zu übernehmen. Die Behandlung erfolgte am 15.09., 02.11. und 02.12.1999.
Das SG hat Befundberichte des behandelnden Augenarztes Dr. G ... sowie des Operateurs Dr. K ... eingeholt. Wegen deren Angaben wird auf die Berichte vom 24.01. und 02.02.2000 Bezug genommen.
Mit Urteil vom 23.08.2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Auf die Entscheidungsgründe wird verwiesen.
Gegen das ihr am 30.08.2001 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21.09.2001 Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, die entsprechende Richtlinie des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen umfasse nicht die streitige Implantation einer Intraokularlinse, sondern befasse sich nur mit der refraktiven Laserchirurgie.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 23.08.2001 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 08.04.1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.10.1999 zu verurteilen, ihr - der Klägerin - die Kosten für die Implantation von Intraokularlinsen in Höhe von 4.317,11 Euro zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, dass die Implantation einer Intraokularlinse nur bei dem sogenannten Grauen Star nach der Beschlussfassung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden könne. Des weiteren hat sie eine Stellungnahme dieses Ausschusses vom 15.10.2000 vorgelegt, wonach auch die Implantation einer Kontaktlinse unter den Oberbegriff "refraktive Augenchirurgie" falle.
Des weiteren hat der Senat Unterlagen des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur refraktiven Augenchirurgie (Auskunft vom 30.08.2001 nebst Anlagen) verwertet, außerdem eine Auskunft des Berufsverbandes der Augenärzte vom 22.01.2002.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet.
Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil der Klägerin der geltend gemachte Kostenerstattungsanspruch nicht zusteht. Nach § 13 Abs. 3, 2. Alt. Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - Gesetzliche Krankenversicherung - SGB V, der alle...