LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 16.01.2008 - L 11 KA 44/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Abrechnung von Einmal-Abdecksets bei ambulanten Operationen

Orientierungssatz

Einmal-Abdecksets, die ein Facharzt für Chirurgie bei ambulanten Operationen im Knochen- und Gelenkbereich einsetzt, fallen nicht unter die Praxiskosten nach Teil A Nrn 2 und 4 der Allgemeinen Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen in den Fassungen bis 31.3.2005, bis 31.12.2007 und ab 1.1.2008.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 15.02.2006 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über sachlich-rechnerische Berichtigungen in den Quartalen III/97, I/98, II/98, IV/98, I/99, II/99 und IV/00 im Gesamtumfang von 1279,73 Euro (2532,95 DM).

Der Kläger nimmt als Facharzt für Chirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte berichtigte mit Bescheiden vom 12.02.1998 (Quartal III/97), 18.08.1998 (Quartal I/98), 17.11.1998 (Quartal II/98), 25.05.1999 (Quartal IV/98), 28.09.1999 (Quartal I/99), 07.12.1999 (Quartal II/99) und 29.03.2001 (Quartal IV/00) jeweils die Abrechnung des Klägers u.a. hinsichtlich der angesetzten Sachkosten für Einmal-Abdeckungen (Einmal-Abdecksets), die der Kläger bei ambulanten Operationen der Knochen- und Gelenkchirurgie abgerechnet hatte. Zur Begründung führte sie aus, diese Kosten gehörten nach Teil A Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) zu den Praxiskosten und seien daher nicht gesondert berechnungsfähig. Der Kläger legte Widerspruch ein und machte unter Hinweis auf eine Entscheidung des Sozialgerichts Düsseldorf geltend, in den Gebührenordnungspositionen seien die Kosten für Materialien, die nach Anwendung verbraucht seien, nicht enthalten. Mit Widerspruchsbescheid vom 25.11.2003 wies die Beklagte die Widersprüche zurück.

Zur Begründung der Klage hat der Kläger vorgetragen, er habe Sachkosten für Einmal-Abdecksets ausschließlich bei Eingriffen der Knochen- und Gelenkchirurgie abgerechnet. Anders als bei arthroskopischen Operationen seien bei solchen Eingriffen die Kosten für die Abdecksets nicht in den jeweiligen Gebührenordnungspositionen enthalten. Entgegen der Auffassung der Beklagten zählten diese Sachkosten nicht zu den allgemeinen Praxiskosten, da sie einem einzelnen Behandlungsfall zuzuordnen seien. Die Einmal-Abdecksets seien auch nicht in der abschließenden Aufzählung der in den Gebührenordnungspositionen enthaltenen Einmalartikel aufgeführt. Einmal-Abdecksets seien vielmehr Materialien, die nach der Anwendung verbraucht seien und die daher nach Teil A Nr. 4 erster Spiegelstrich der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä in den berechnungsfähigen Leistungen nicht enthalten seien. Die Verwendung von Einmal-Abdecksets sei aus medizinischen Gründen zwingend geboten. Sie würden ausschließlich bei Operationen angewendet, bei denen der Knochen freigelegt werde. Bei solchen Operationen bestehe eine erhöhte Infektionsgefahr, die durch den Einsatz von Einmal-Abdecksets deutlich verringert werde. Im Gegensatz zu den wiederverwendbaren Stofftüchern seien Einmal-Abdecksets wasserundurchlässig, so dass es nicht zu feuchtigkeitsbedingten Keimdurchwanderungen kommen könne. Der Einsatz diene somit vor allem dem Schutz des Patienten vor einer erhöhten Infektionsgefahr bei Knochenoperationen. Eine Nachfrage bei (Unfall-)Chirurgischen Abteilungen verschiedener Krankenhäuser habe ergeben, dass diese aus diesem Grund keine Stofftücher bei Knochenoperationen verwendeten. Hierzu hat der Kläger Auskünfte verschiedener Krankenhäuser vorgelegt; wegen des Inhalt der Auskünfte wird auf Bl. 51 bis 57 der Gerichtsakte verwiesen.

Auf Nachfrage des Sozialgerichts hat das Robert-Koch-Institut, Berlin, mitgeteilt, Erkenntnisse über allgemein gültige Empfehlungen zur Verwendung von Einmal-Abdecksets im Vergleich zu wiederverwendbaren Stofftüchern bei Operationen am Knochen lägen ihm nicht vor.

Die Beklagte hat vorgetragen, zwar sei die Verwendung von Einmal-Abdecksets zur Durchführung bestimmter Operationen durchaus zu empfehlen, es handele sich hierbei jedoch überwiegend lediglich um den Ersatz von sonst mehrfach verwendbaren und resterilisierbaren Abdecktüchern. Sie seien daher den Praxiskosten zuzuordnen, eine gesonderte Abrechnung der Kosten könne daher nicht erfolgen.

Mit Urteil vom 15.02.2006 hat das Sozialgericht unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide die Beklagte zur Nachvergütung der Sachkosten für Einmal-Abdecksets verurteilt. Die Kosten für diese Materialien zählten nicht zu den allgemeinen Praxiskosten. Einmal-Abdecksets stellten nicht lediglich einen Ersatz für die nicht gesonderten berechnungsfähigen Abdecktücher dar, vielmehr sei die Verwendung von Einmal-Abdecksets aus medizinischen, insbesondere hygienischen, Gründen erforderlich. Die Darstellung des Klägers, dass bei Operationen, bei denen der Knochen fre...