Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung: Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Abrechenbarkeit der Kosten für Einmal-Abdecktücher als Sachkosten im Rahmen von chirurgischen Eingriffen
Orientierungssatz
Ein Chirurg kann die im Rahmen einer Operation entstandenen Kosten für Einmal-Abdecktücher, anders als die Kosten von resterilisierbaren Abdecktüchern, als Sachkosten in tatsächlicher Höhe auf den Behandlungsscheinen der Patienten gegenüber der gesetzlichen Krankenkasse abrechnen.
Tenor
Die Beklagte wird unter Aufhebung der Bescheide vom 05.08.2009 und vom 10.09.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2009 verurteilt, dem Kläger die gestrichenen Sachkosten für die Quartale I/09 und II/09 in Höhe von 196,98 Euro zu erstatten.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Die Berufung wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen von Sachkosten für die Quartale I/09 und II/09.
Der Kläger ist Mund-, Kiefer- u. Gesichtschirurg und zur vertragsärztlichen Versorgung in L zugelassen.
Er führte in den streitigen Quartalen ambulante Operationsleistungen durch, bei denen sterile Abdecktücher als Einmalartikel zum Einsatz kamen. Die Sachkosten in Höhe von 2,01 Euro machte er mit dem jeweiligen Behandlungsfall geltend.
Für das Quartal I/09 berichtigte die Beklagte diese Sachkosten mit Bescheid vom 05.08.2009 in 36 Behandlungsfällen insgesamt 49mal und für das Quartal II/09 mit Bescheid vom 10.09.2009 in 29 Behandlungsfällen insgesamt ebenfalls 49mal. Zur Begründung führte sie aus, dass diese Kosten gemäß den Allgemeinen Bestimmungen Abschnitt 7.1 EBM 2009 zu den allgemeinen Praxiskosten gehören bzw. in den berechnungsfähigen EBM-Nrn. enthalten und somit nicht gesondert abrechnungsfähig seien.
Hiergegen wandte sich der Kläger mit seinen Widersprüchen, mit denen er geltend machte, dass die Streichung der Sachkosten unzutreffend sei. Die Beschränkung der gesonderten Abrechnung von Einmalabdecksets auf knochen- und gelenkchirurgische Eingriffe habe keine Rechtsgrundlage.
Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 16.12.2009 aus den Gründen der angefochtenen Entscheidungen zurück.
Der Kläger hat am 31.12.2009 Klage erhoben. Zu deren Begründung verweist er im Wesentlichen auf eine Entscheidung des LSG NRW vom 16.01.2008 - L 11 KA 44/06 -, wonach die Kosten für Einmalabdecksets, welche bei Operationen anstelle von resterilisierbaren Abdecktüchern eingesetzt würden, gesondert zu vergüten seien, weil diese nur einmalig bei der Operation eines bestimmten Patienten eingesetzt würden. Der normierte Ausschluss einer Kostenerstattung für die im EBM aufgezählten Einmalartikel sei abschließend und erfasse die Abdecktücher nicht. Die Entscheidung beschränke sich nicht lediglich auf knochen- und gelenkchirurgische Eingriffe, sondern gelte auch für die von ihm vorgenommenen Eingriffe.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 05.08.2009 und 10.09.2009 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 16.12.2009 zu verurteilen, die Sachkosten in Höhe von 196,98 Euro für die Quartale I/09 und II/09 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie verweist auf die Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden. Hinsichtlich des von dem Kläger zitierten Urteils des LSG NRW sei darauf hinzuweisen, dass Streitgegenstand dieses Verfahrens die Verwendung von Einmal-Abdecktüchern im Zusammenhang mit knochen- und gelenkchirurgischen Eingriffen gewesen sei. Vorliegend handele es sich jedoch um den Einsatz von Einmal-Abdecktüchern bei anderen operativen Eingriffen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist begründet.
Der Kläger ist durch die angefochtenen Bescheide im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beschwert, denn diese Bescheide sind rechtswidrig. Die Beklagte ist verpflichtet, die in Ansatz gebrachten Sachkosten in Höhe von 196,98 Euro zu erstatten.
Die Beklagte ist grundsätzlich berechtigt, die Abrechnungen der Vertragsärzte sachlich und rechnerisch zu berichtigen. Diese Aufgabe ergibt sich für die Beklagte aus § 106a Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V, der durch Art. 1 Nr. 83 des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190, 2217) mit Wirkung zum 01.01.2004 (Art. 37 Abs. 1 GMG) eingefügt worden ist. Danach ist die Beklagte gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen. Festzustellen ist hierbei, ob die Abrechnungen mit den Abrechnungsvorgaben des Regelwerks, d.h. mit dem Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EBM), den Honorarverteilungsverträgen sowie weiteren Abrechnungsbestimmungen übereinstimmen oder ob zu Unrecht Honorare angefordert wurden (vgl. BT-Drucksache 15/1525 S. 117 zu § 106a SGB V). Bei Fehlern in der Abrechnung d...
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