rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Dortmund (Entscheidung vom 01.02.2000; Aktenzeichen S 44 KR 72/99) |
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 01.02.2000 wird zurückgewiesen. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Umstritten ist, ob der Klägerin (über den Anspruch auf Begleichung der sogenannten A-Pauschale hinaus) ein weiterer Vergütungsanspruch für die von ihr als Trägerin des Knappschaftskrankenhauses B-B gegenüber Versicherten der Beklagten erbrachten Krankenhausleistungen in Höhe von 5.928,-- DM nebst Zinsen zu steht.
Die bei der Beklagten versicherten Frau M ... M ... und Frau C ... S ... befanden sich vom 12.08. bis 28.08.1998 bzw. vom 27.01. bis 15.02.1998 in stationärer Behandlung des Knappschaftskrankenhauses B.-B. Der Versicherten M ... wurde eine Hüftendoprothese implantiert; Tag der Wundheilung war der 23.08.1998. Der Versicherten S ... wurde eine Hüfttotalendoprothese implantiert; die Wundheilung trat am 08.02.1998 ein.
Die Klägerin stellte der beklagten Krankenkasse für die Behandlung der Versicherten M ... mit Schreiben vom 09.09.1998 einen Gesamtbetrag in Höhe von 17.544,52 DM in Rechnung. Dieser Gesamtbetrag setzte sich wie folgt zusammen:
Fallpauschale 17.061 = 15.074,52 DM
Basispflegesatz 5 Tage á 136,57 DM = 682,85 DM
Fachabteilungspflegesatz Unfallchirurgie 5 Tage á 357,43 DM = 1.787,15 DM.
Für die Behandlung der Versicherten S ...verlangte die Klägerin von der Beklagten mit Schreiben vom 22.08.1998 insgesamt 21.096,04 DM:
Fallpauschale 17.071 = 17.876,04 DM
Basispflegesatz 7 Tage á 136,57 DM = 955,99 DM
Fachabteilungspflegesatz Unfallchirurgie 7 Tage á 357,43 DM = 2.502,01 DM.
Die Beklagte zahlte auf die Rechnungen nur die jeweilige Fallpauschale. Die Zahlung der tagesgleichen Pflegesätze in Höhe von insgesamt 5.928 DM (682,85 DM + 1.787,15 DM + 955,99 DM + 2.502,01 DM) verweigerte sie. Sie vertrat die Ansicht, die Vergütung von tagesgleichen Pflegesätzen könne erst nach Beendigung der für die jeweiligen Fallpauschalen vereinbarten Grenzverweildauer in Betracht kommen, die jedoch in beiden Fällen nicht erreicht worden sei.
Am 31.03.1999 hat die Klägerin vor dem Sozialgericht Dortmund Klage erhoben. Zur Begründung hat sie vorgebracht: Die Beklagte sei verpflichtet, neben den jeweiligen Fallpauschalen auch die in Rechnung gestellten Basispflegesätze und Fachabteilungspflegesätze zu zahlen. Bei den beiden abgerechneten Fallpauschalen handele es sich um die sog. Akutbehandlungsfallpauschale (A-Pauschale), welche nach dem Text der jeweiligen Fallpauschale die stationäre Versorgung bis zur Wundheilung bzw. bis zum Abschluss der Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen abgelte. Die danach grundsätzlich in Ansatz zu bringende B- oder auch Weiterbehandlungs-Fallpauschale könne in den Behandlungsfällen der Versicherten M ... und S ... nicht abgerechnet werden, weil die Mindestverweildauer für die B-Pauschale nicht erreicht worden sei. Deshalb könnten die in Rechnung gestellten tagesgleichen Pflegesätze abgerechnet werden. Die vereinbarte Grenzverweildauer der A-Fallpauschale der Gruppe 17 komme nur dann zur Anwendung, wenn sich der Zeitpunkt der Wundheilung oder die Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen über diesen Zeitraum hinaus hinziehe. Der geltend gemachte Zinsanspruch ergebe sich aus § 15 Abs. 1 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den Landesverbänden der Krankenkassen auf der Grundlage des § 112 Abs. 2 Nr. 1 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) geschlossenen Vertrages.
Die Klägerin hat beantragt,
die Beklagte zur Zahlung von 5.928 DM nebst 2 % Zinsen über dem jeweiligen Diskontsatz der Deutschen Bundesbank nach Maßgabe des § 15 Abs. 1 des maßgeblichen Versorgungsvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V zu verurteilen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat entgegnet: § 11 Abs. 1 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) sehe vor, dass die Fallpauschalen einen bestimmten Behandlungsfall vergüteten. Nach § 14 Abs. 7 der Bundespflegesatzverordnung dürften neben einer Fallpauschale Pflegesätze nur dann berechnet werden, wenn die vereinbarte Grenzverweildauer überschritten werde. Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass mit dem Abschluss der Wundheilung die A-Fallpauschale automatisch ende, so hätte er für diese Fallpauschalen auf die Vorgabe einer Grenzverweildauer verzichten bzw. eine entsprechende Ausnahmeregelung in die Verordnung mit aufnehmen müssen.
Das Sozialgericht Dortmund hat der Klage durch Urteil vom 01.02.2000 stattgegeben. Wegen der Begründung wird auf die Entscheidungsgründe Bezug genommen.
Die Beklagte hat gegen das ihr am 21.02.2000 zugestellte Urteil am 17.03.2000 die vom Sozialgericht zugelassene Berufung eingelegt. Zur Begründung macht sie geltend: Der A- und der B-Fallpauschale liege jeweils der gleiche Behandlungsfall zu Grunde. Das Merk...